《临证指南医案》对苓桂药对的应用发挥

流形sbz 2024-05-16 发布于甘肃

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2021-09-09405

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《临证指南医案》为清代着名医家叶天士的临证总结，被公认为是最能够代表叶氏学术思想和经验的文献[1]1027。笔者发现，在《临证指南医案》中，茯苓与桂枝是叶天士常用的一组药对，据统计共出现于133则病案中，共涉及35个病种。在治疗痰饮的72则病案中有38则使用苓桂药对，占52.8%。通过分析相关医案，笔者发现叶氏常将苓桂药对应用于阳气亏虚致寒湿痰浊内生之证，亦用于气血不利、经脉不和之证。现分析叶天士对苓桂药对的应用发挥，以冀有益于临床。

1苓桂药对应用之源

早在《伤寒杂病论》中，仲景就已将苓桂配伍应用，共见于14首方剂中，其中苓桂在方中发挥重要作用的有8首。通过分析此8首方剂，发现仲景使用苓桂药对时皆以水饮不化作为最基本的证候要素[2]。药对在方中的功效可归纳为三个方面：一是温阳利水，如茯苓甘草汤、五苓散、防己茯苓汤；二是平冲降逆，如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂五味甘草汤、茯苓泽泻汤；三是温经通脉、利水消癥，如桂枝茯苓丸。分别应用于阳虚水停、水饮上逆及妇科癥病[3]。

2叶氏对苓桂药对的应用

叶氏继承了仲景运用苓桂的思想，并灵活变通、发挥创造，在医案中较少使用仲景原方，多化裁应用。叶氏认为茯苓淡渗利湿，能通降胃阳、引阳入阴；桂枝辛甘轻扬，能通营卫。两者相须相使，共奏通阳利水之功，常用于治疗阳虚水停之证。“阳气流行，阴浊不得上干矣。所谓离照当空，阴霾消散是也”[1]990，故叶氏以“通”为基本治法，随证用苓桂配伍他药化裁施治。

2.1转旋脾胃，通阳化饮

叶氏常以苓桂配伍白术、生姜、炙甘草，即苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、苓桂姜术汤，治疗以脘中痞闷、不欲饮食、吞酸形寒为主要表现的中焦阳虚不运，寒痰水饮停聚之证。若以湿甚停聚为主则用茯苓甘草汤，辛温之生姜助苓桂通阳化饮，甘平之甘草益气健脾、培土制水；若中焦虚甚则用苓桂术甘汤，白术、甘草助茯苓健脾益气和中；若胃虚痛甚则生姜换干姜加大枣补土散寒。叶氏将以上配伍称为“鼓运转旋脾胃法”。

《临证指南医案·湿门》莫五十案[1]152：“今年夏四月，寒热不饥，是时令潮沴气蒸，内应脾胃。夫湿属阴晦，必伤阳气，吞酸形寒，乏阳运行。议鼓运转旋脾胃一法。苓姜术桂汤。”此为脾胃阳虚运化无力，水湿内停之证，以苓桂配伍白术、生姜合成苓姜术桂汤。其中桂枝、生姜辛而能散、温而能走，鼓动气机转运，茯苓健脾气通胃气，白术健脾利湿。四药合用转旋脾胃，通阳化饮，即所谓“鼓运转旋脾胃之法”。叶氏主张“腑宜通即是补”[1]85，认为“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”[1]87，提出“治胃与脾迥别”[1]89，在注重健脾气、升脾阳的同时更注重降胃和胃[4]，即“阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验”[1]85。故苓桂配伍生姜、白术时能辛温通浊、健脾降胃，如此中焦得以运转，浊阴得以消散。后世吴鞠通将此方收集整理记载于《温病条辨》中用于治疗寒湿伤脾胃两阳证，症见“寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚”[5]。

2.2通阳化饮，平冲降逆

中阳虚则饮邪不化，上逆作咳，以咳嗽、浮肿、喘咳、腹胀、卧则呛咳、咳逆不渴为主要临床表现。“仲景云：治饮不治咳，当以温药通和之”[1]160，叶氏亦认为“饮家咳甚，当治其饮，不当治咳”[1]161，故常以苓桂配伍杏仁、薏苡仁、半夏、干姜、炙甘草等，即苓桂杏苡姜草汤、苓桂苡仁姜草汤、苓桂杏夏汤。

《临证指南医案·痰饮门》某六一案[1]160：“高年卫阳式微，寒邪外侵，引动饮邪，上逆咳嗽，形寒。”此为素体阳虚，外寒引动宿饮上逆之证，方用杏仁、桂枝、干姜、茯苓、薏苡仁、炙甘草。其中桂枝辛温，助阳化气、布化津液、平冲降逆；茯苓甘淡，甘以益脾、淡以渗湿。两者合用则能温通阳气，宣化中焦水饮，平冲降逆，即叶氏所主张的“外饮治脾”，《金匮要略心典》有云“水入而脾不能输其气，则凝而为饮”，脾运化失常则生饮邪[6]。配伍杏仁能宣利上焦肺气；薏苡仁助茯苓健脾利湿，引邪由下焦而去；干姜、炙甘草温补中焦、温肺化饮。全方合用则有宣上、温中、渗下之功。寒痰犯胃、腹胀者加半夏以和胃降逆、燥湿化痰，助苓桂转旋脾胃。

2.3开太阳以通阳利水

“开太阳”法是叶氏用于治疗水气病的重要治法之一，如《临证指南医案·肿胀门》马五一案[1]100：“水谷之湿内蕴，致升降之机失司。当开太阳，姑走湿邪”；肿胀门某案[1]99：“某胀满跗肿，小溲短涩不利，便泄不爽，当开太阳为主”；痰饮门周案[1]99：“水亏木火蒙窍。冬阳不潜，亦属下元之虚。......恐有外寒引动内饮，议开太阳以肃上”；痰饮门某案[1]165：“今胸满腹胀，小水不利，当开太阳以导饮逆。小青龙去麻、辛、合越婢”。该法治疗以形寒、浮肿、腹胀、小便不利或上逆咳喘为主要表现的，因肾阳亏损，气的温煦运化之力减弱，而出现的湿浊凝滞之证。叶氏将“通太阳、利小便”作为论治外寒引动内饮的重要方法之一[7]，即所谓“通阳不在温而在利小便”，常用苓桂药对配伍甘草、薏苡仁、白术、泽泻、猪苓、五味子、干姜等。其中桂枝与甘草的组合，叶氏谓其“草桂开太阳法”，制方如小青龙去麻辛合越婢、五苓散加椒目、五苓散去白术加防己厚朴汤、苓桂加五味干姜芍草汤等。桂枝、甘草温太阳经脉，散风寒，使太阳经气通畅；茯苓通利膀胱，使湿浊随小便而去[8]。胃寒者加干姜、椒目以温胃暖脾散寒；小便不利者则加泽泻、猪苓、防己等利水消肿；腹胀气滞者加半夏、厚朴以燥湿消痰、下气除满；上逆咳者加五味子、杏仁以敛肺止咳降逆。

2.4疏肝和胃，通阳止痛

桂枝具有疏利肝气的作用，早在《名医别录》[9]中就有记载：“桂，味甘、辛，大热，有毒主温中，利肝肺气”，《本草纲目》谓其“杀肝而益脾，故一治两得之，传云'木得桂而枯’是也。此皆与别录桂利肝肺气，桂枝治胁痛胁风之义相符”[10]，《本草经解》亦谓其“禀天春和之木气，入足厥阴肝经”[11]。桂枝能疏泄肝气，黄元御谓其“最凋木气”，配伍茯苓则能疏肝和胃、通阳止痛。治疗肝逆犯胃兼痰饮不化之证时，常以苓桂配伍川楝子、白芍、花椒、吴茱萸、干姜等。

《临证指南医案·土乘木门》某四一案[1]88：“肝逆犯胃，脘痛腹鸣，气撑至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吴萸、乌梅、茯苓。”本案为肝郁疏泄失常，横逆犯胃，胃失和降所致，叶氏在治疗肝胃同病时，认为“盖肝为起病之源，胃为传病之所”[1]88，“肝木肆横，胃土必伤”[1]91。肝胃相生相克[]，肝属木，胃属土，土能荣木，亦能枯木，木能疏土，亦能克土，土虚则木横，故在施治时叶氏主张“治胃佐泄肝，制其胜也”[12]。肝脏疏泄失常，横逆犯胃，出现胸胁胃脘胀满疼痛、呕吐泛酸、完谷不化等脾胃症状。川楝子、桂枝疏肝理气、散结止痛、温经通络；白芍柔肝平肝、缓急止痛，肝气舒畅则肝胃调和；吴茱萸、干姜、茯苓温中焦，助胃阳，健脾补中，转运中阳以消痰饮。此案患者气撑至咽，故加气厚善敛之乌梅。全方合用，肝胃调和，中阳来复，气血通畅，则病除。气血不足者加人参、当归；寒热错杂、上下格拒者加黄连、乌梅、细辛合乌梅丸之意；气滞者则加橘红、陈皮、枳实。

2.5通阳散结，祛痰宽胸

《临证指南医案·痰饮门》杨案[1]166：“头中冷痛，食入不消，筋脉中常似掣痛。此皆阳微不主流行，痰饮日多，气隧日结，致四末时冷。”此为阳虚不运，痰饮内停，气机不通而致痰气聚于胸中，最终形成胸阳痹阻之证，叶氏认为“先以微通胸中之阳”[1]166，“气血不通，则为郁遏，久则阳微痹结，上下不行......未知通阳之奥耳”[1]99。痰气痹阻胸阳日久，则阳虚更甚，故在治疗时，叶氏常以通阳先治之，亦如《临证指南医案·痰饮门》叶四十案[1]166：“脉右弦，舌黄不渴，当心似阻。昔形壮，今渐瘦。咳久不已，卧者则咳，痰出稍安。此清阳少旋，支脉结饮。议通上焦之阳。”

针对此证，叶氏以苓桂合瓜蒌薤白半夏汤进行加减，主要由茯苓、桂枝、瓜蒌、薤白、半夏、生姜组成，主治胸阳痹结、痰气凝结致胸中满痛彻背、四末时冷、久咳不已、卧着则咳、痰出稍安之症。茯苓、桂枝、生姜温通阳气以化痰饮，合瓜蒌薤白汤通阳散结以祛痰宽胸。若以四末冷甚、胸痛剧者则以生姜换干姜，增强温中散寒、暖脾和胃之效；若以痰聚呕吐吞酸为甚，则以生姜换姜汁增强开痰止呕之效。

2.6温经散寒，通补奇脉

桂枝辛温，能够温通经脉，叶氏将其用于治疗与阴阳跷及阴阳维四脉相关的病证。叶氏“重用茯苓淡渗，本草以阳明本药能引诸药入于至阴之界耳”，茯苓常被用作通补奇经的引经药[13]，兼健脾养胃以助生化。两者配伍则可温经散寒、通补奇经。

《临证指南医案·土乘木门》吕案[1]91：“吕氏，季胁之傍是虚里穴，今跳跃如梭，乃阳明络空也。况冲脉即血海，亦属阳明所管。经行后而病忽变......大凡络虚，通补最宜。身前冲气欲胀，冲脉所主病，《内经》所谓男子内结七疝，女子带下瘕聚。今也痛无形象，谅无结聚，只以冷汗跗寒，食入恶心，鼻准明，环口色青。肝胃相对，一胜必一负。今日议理阳明之阳，佐以宣通奇脉。仲景于动气一篇，都从阳微起见，仿以为法。”本案冲脉空虚、阳微逆气，以人参、附子为主药补气升阳，配伍茯苓甘淡，能健脾益气以助化生气血；桂枝木、生蕲艾温经散寒、养血通脉；紫石英镇摄冲脉，与人参共同大补精血，《临证指南医案》有言“如冲脉为病，用紫石英以为镇逆”，“先生用急固真元，大补精血法，如人参、枸杞、五味、熟地、河车、紫石英之类也”[1]70。全方合用，气冲血盈、脉络通利，则病可痊愈。

3结语

叶天士在运用苓桂药对时继承和发展了仲景的思想，在将药对用于治疗痰饮水气病证的基础上，扩展应用至35个病证，可分为以下四类病证：一是痰饮、湿、肿胀、泄泻等水饮病证；二是胸痹、胃脘痛、腹痛、腰腿足痛等疼痛病证；三是咳嗽、吐血、呕吐、噎膈反胃等上逆病证；四是调经、淋带、胎前、产后、瘕等妇科病证。叶氏运用苓桂药对有自己独到的见解，认为茯苓能通补胃阳、引阳入阴，桂枝能通营卫、疏利肝气。同时，叶氏在治疗时重视“通”法的运用，认为“腑宜通即是补”，治饮当以“温药通和之”，“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”[1]283，故在运用苓桂配伍时常寓以“通阳”之义。叶氏在运用苓桂药对时，师古而不泥古，随证灵活加减，自创新方，扩展苓桂使用的范围。笔者将叶氏运用苓桂之规律加以总结，以期为指导临床应用提供更多思路和方法。