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胎盘植入是一种常被低估、危及孕妇生命的妊娠并发症，它可导致大出血、弥散性血管内凝血、大量输血、手术损伤、多系统器官功能衰竭，甚至死亡。鉴于其罕见性和复杂性，大多数产科医院和医生对胎盘植入的诊断和管理缺乏全面的专业知识。急诊管理、产前跨学科规划和系统准备是治疗这种危及生命的疾病的关键支柱。自2018年以来，美国母胎医学会（SMFM）已在其网站上发布了胎盘植入管理的示例清单。2024年发表了本文献，对其进行了更新。本文献提供了一份更新的应急和非计划病例的措施清单，用于已知或疑似病例的产前规划工作表，以及提高胎盘植入的系统和团队准备度的一系列活动。
图1是用于急诊和非计划胎盘植入病例的检查表。当遇到意外的胎盘植入时，可以打印并用于任何产科医院的“手术室检查表”。它旨在无论医院或团队经验如何都可使用，特别是针对那些经验较少和病例数量较少的情况，以协助应对紧急情况。它可用于分娩前诊断病例或分娩时诊断病例（包括术中）。急诊检查表可覆膜并放置在多个位置，以便在紧急情况下方便拿取。图2是产前规划工作表，旨在供胎盘植入转诊中心使用，以引导跨学科团队会议的讨论（图2，第1部分），并为规划安全的胎盘植入手术准备好所有资源、咨询和设备（图2，第2部分）。这些文件可以附加到患者的医疗记录，或者更新并存储在跨学科会议的文件夹中。理想情况下，产前规划工作表（图2）将“随着”患者从胎盘植入诊断到手术以及其后的护理。图3中显示的活动组合旨在供产科医院使用，以确定它们是否具有资源和经验来担任常规管理胎盘植入的转诊中心（图3，第1部分）。此外，图3概述了优化跨学科规划胎盘植入病例的方法（图3，第2部分）。每个图都可以视为一个模板或指南，可根据当地医院和团队的需求进行修改。 图1中显示的急诊检查表旨在帮助遇到“意外”或“未确诊”胎盘植入的医院和医生。在某些情况下，患者可能孕期产检不规范，对新的疑似胎盘植入的诊断需要快速做决策，以确定最佳的分娩地点和时间。有的情况直到分娩时才被发现。多达50%的胎盘植入病例直到分娩时才被诊断。本文献指出在可能的情况下，应尽可能将病人转诊至大型转诊中心，即使是在术中或分娩过程中才诊断。对于病情稳定的患者，即使剖宫产已经开始或胎儿已经分娩，也不一定必须对胎盘植入进行处理，在许多情况下，关闭腹腔或者将患者转运至更有经验的医院比在准备不足的环境中尝试胎盘植入的外科治疗更安全。因此，当新诊断胎盘植入或在分娩过程中遇到胎盘植入时，“关键问题”如下：（1）“该医院是否具备管理胎盘植入的最佳设备？”如果不是，（2）“这位患者是否需要立即分娩，或者是否可以安全安排转运到更有经验的中心？”第一部分是关于减少并发症的胎盘植入管理检查表。在考虑了这2个关键问题后，以下各部分对应于胎盘植入管理过程中的4个潜在时间点：（1）如果继续分娩；（2）在新生儿分娩后，但在进一步治疗之前；（3）如果继续子宫切除；（4）如果遇到大量或无法控制的出血。在继续分娩时，重点是评估胎盘的位置，仔细规划腹腔切口方法，并避免在新生儿分娩期间破坏胎盘。这可以通过结合术前超声检查来确定胎盘位置，术中评估手术区和胎盘或血管受累的位置，并（如果需要）使用无菌超声来实现。外科团队应该有计划的规划腹腔切口，以获得最佳暴露，特别是在胎盘前置或下段子宫胎盘的情况下，可能需要用到子宫底切口。通常最好通过纵行中线切口来完成。如果用于分娩的是横切腹切口并且需要更多的暴露，外科团队可以切断部分腹直肌和延长皮肤切口（改良Maylard法）。在新生儿分娩后，如果存在胎盘植入，团队应评估患者病情的稳定性和资源，并考虑立即手术治疗胎盘植入的替代方案。如果医院没有最佳设备来管理胎盘植入，并且患者稳定且没有活动性出血，则应考虑关闭子宫和腹腔，并及时将患者转运至有经验的胎盘植入转诊中心。对于不稳定的患者或有活动性出血的患者，如果尚未进行，团队应动员所需的手术资源和设备（图1，第2部分和第3部分），并继续进行子宫切除以进行明确的手术治疗。
如果决定进行子宫切除，重点是与整个团队进行清晰沟通，迅速调动资源，使用本节描述的外科或技术来减少和管理失血，并在需要时积极输注血液制品。外科应尽早动员，因为在胎盘植入手术过程中可能会突然发生快速出血。应告知患者和家属手术方案的变更。采用截石位可能是有益的，因为这个体位可以定期评估阴道出血，否这个很容易被忽视。此外，在这个体位下，外科团队能够从下方进入阴道进行手术操作，并且可以预防性地或在手术结束时进行膀胱镜检查或输尿管支架植入。活动性出血应使用氨甲环酸治疗并按失血比例输血。外科、麻醉、血库和其他团队成员，就血液损失的变化、麻醉方法的改变以及持续治疗和输血的需求，应进行清晰的环沟通。此外，团队应定期进行检查，重新评估出血和病情，并预测下一步任务（图1，第4部分）。 在发生大出血的情况下，可能需要进行损伤性手术操作控制出血，目的是通过迅速完成子宫切除来减少出血。为了在子宫切除手术期间暂时减少出血，可在经验丰富的外科医生指导下进行手动主动脉压迫或主动脉交叉夹闭，这可能可以挽救生命。也可以考虑使用主动脉球囊压迫，尽管这种紧急手术操作在大型中心也不常用。在大出血中，应使用自体血液回输帮助维持患者生命体征，并定期进行血细胞计数和凝血功能评估。当给予多个单位的血液制品时，应纠正低钙血症。根据当地协议（例如，经过3小时和预计失血量> 1500毫升后），应重新给予抗生素。 最后，当急诊胎盘植入病例即将结束时，应注意以下重要的术后问题： 1. 外科团队应在手术报告和病理检验申请单中报告胎盘植入的范围和位置，以确保记录完整和病理评估。 2. 应重新制定患者的治疗计划，并且外科团队应与术后团队（例如，ICU）进行沟通。 3. 团队应考虑针对疼痛控制、是否继续保留静脉和动脉导管、止血控制的备用计划（例如，重新手术或计划的多血管栓塞）、预防感染、静脉血栓栓塞症的预防、留置膀胱导管和输尿管支架的管理、以及管理患者、家属和团队成员心理和情感支持的方案（作为潜在的“第二受害者”）。 4. 最后，整个团队应进行手术总结。当发生急诊胎盘植入时，涉及的团队讨论所取得的成果、所未能成功的原因，改进的措施，是非常重要的。 
产前规划工作表（图2）旨在使跨学科团队能够沟通治疗计划，并确保对疑似胎盘植入的分娩和手术做充分的准备。工作表的第1部分包含一系列问题，以促进跨学科会议的讨论。会议的步骤包括：（1）查看影像以确定外科手术方法，（2）查看与准备手术相关的重要历史记录，以及（3）相关手术细节的决定。如果最佳条件下实施，工作表的第1部分应在每个步骤下引发跨学科讨论。首先，团队应该查看影像。对于这一步骤，我们没有列出具体的模式（超声或磁共振成像）或提出胎盘植入征象的检查表，因为不同机构的诊断方法有很大差异。相反，我们侧重于关注影像的问题，直接引起产前和手术管理的讨论：“胎盘植入的位置，手术可能存在哪些困难？”针对个性化制定产前和手术管理方法。例如，如果影像提示存在宫旁组织受累、血流信号丰富，可在术前请相关外科参与术前讨论，或进行预防性血管介入手术。例如，若影像提示泌尿道受累，需进行预防泌尿道损伤的讨论，以及决定是否进行术前泌尿外科会诊。病史回顾应集中在与当前患者相关的合并症、产科考虑因素、麻醉考虑事项和血库问题上。1、若有产科合并症，需请相应可以进行会诊。2、是否有早产风险，必要时可能改变手术计划。3、制定麻醉方案时，需评估气道及神经等麻醉问题，制定最佳疼痛控制计划。4、特殊患者的注意事项，例如，患者可能因宗教和文化信仰而拒绝输血或子宫切除。
最后，跨学科会议的重要讨论应记录在第三步下。包括手术时间、地点、外科团队以及备选手术方案。应详细描述出血预防和治疗计划。工作表的第2部分是从诊断到术后胎盘植入管理的计划待办事清单。顶部是系统特定的紧急联系人列表，以便轻松查找这些关键管理团队成员。左侧是产前准备的清单。如果时间和情况允许，患者应接受专家级胎盘植入成像，并在跨学科团队规划会议上讨论。应了解血型、不规则抗体筛查和妊娠早晚期（或最近）的血红蛋白。如果存在复杂的不规则抗体，团队应与血库合作，在手术前充足的时间获得交叉配血血液。如果诊有明显贫血，可能需要进一步检查，产前使贫血得到纠正（例如，通过补铁充或输血）。心理和情感支持也是管理胎盘植入的重点，但大多未满足。应该在产前开始进行情感支持，并在分娩期间以及分娩后继续进行。每个系统都应评估和调动心理支持资源，包括社会工作者、心理学家、家庭生活专家或精神科医生等适当人员。应根据需要在分娩前进行术前会诊。在产前准备之后是产前入院的清单。根据临床表现，胎盘植入患者可能在妊娠中期和晚期的任何时间入院，医疗机构根据情况可能会提前一天或数天接收患者入院。在任何情况下，患有胎盘植入的患者到达时，应评估几个项目。应确认适当使用产前类固醇对会早产这进行促胎肺成熟治疗。应获取血细胞计数和输血准备的实验室检测结果。最后，团队应确认所有术前会诊已经进行，并执行胎儿监测和感染预防的术前计划。在页面的右侧是手术当天的术前和术后清单。这一部分与检查表（图1）有一些重叠，因为它也侧重于手术室，但针对的是计划的病例。术前清单强调了团队成员和资源的可用性。术后清单强调了外科、麻醉和术后团队之间计划的清晰性。最后，第2部分提供了一个胎盘植入特定的手术室设备建议清单。每个机构可能需要更详细的设备清单，但这是建议的最低要求清单。重点是麻醉设备、患者体位、静脉和动脉通路、分娩、膀胱镜检查和子宫切除的手术设备以及止血控制。手术的难度并非总是可预测的，因此即使在计划进行子宫保留（保守）治疗或者产前影像不能确定是否需要子宫切除的情况下，这些设备也应该随时可用，以备需要紧急子宫切除或救治手术的情况。 图3提供了一个框架，帮助医院系统确定其是否具有足够的资源和专业知识来管理胎盘植入手术，而非转诊到更高级别的医疗机构，并提供了一个优化系统和团队准备度的框架。这份文件可以帮助医院在考虑复杂胎盘植入病例管理时找到改进的机会。图3的第1部分旨在帮助中心确定是否可以在其中心安全地计划和管理胎盘植入病例。所有建议的标准和资源都与SMFM和美国妇产科医师学会（ACOG）孕产科的共识以及ACOG、妇科肿瘤学会和SMFM 胎盘植入孕产科管理共识一致。胎盘植入转诊中心可能无法具备清单上的每一项。因此，在管理胎盘植入手术的中心中，这些项目只是建议的，而不是严格要求的。优化胎盘植入管理的一个关键标准是“在处理复杂的孕产妇并发症，如胎盘植入方面拥有足够的经验”。ACOG和SMFM此前已经支持将胎盘植入患者的管理区域化，指出“如果女性（患有胎盘植入）在分娩量较高的医院接受管理，结果会更好。”然而，几乎没有数据可以直接确定对于医院、外科医生和管理团队来说，何种数量的胎盘植入病例才算是“足够”，而且这个数量可能因机构、个人甚至疾病严重程度而异。过去的文献表明，在胎盘植入管理中经验至关重要。高手术量、多学科管理与更好的胎盘植入结果相关联。低手术量的外科医生和低手术量的中心进行子宫切除术（不仅仅是胎盘植入），手术并发症率较高。基于这些原因，外科医生和医院在确定是否将胎盘植入病例转诊或在本地处理时应认真考虑他们是否拥有“足够”的胎盘植入专业知识和病例。如果一个中心具有规划和管理胎盘植入病例的资源和专业知识，系统和团队准备的第二个关键步骤是考虑图3第2部分中的建议。这些建议侧重于跨学科团队管理，正式的跨学科沟通以及制定本地胎盘植入管理方案。确定一个胎盘植入项目的负责人是至关重要的，因为胎盘植入是一种需要跨多个专业领域协调管理的疾病。单一的医务人员或专业领域无法成为胎盘植入管理的所有方面的专家，包括产前诊断和成像、围手术期护理和病理评估。胎盘植入的负责人可以组织所需的各种专家，并负责图中建议的剩余步骤。通常，这个项目的负责人来自妇产科部门，但这并不是必需的。一旦确定了项目的负责人之后，剩下的任务包括建立一个专门的跨学科胎盘植入团队，实施跨学科治疗计划会议，组织胎盘植入分娩手术团队，并为机构制定基于共识的标准管理方案。
参考文献 略
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