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编者按
近日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了2024版狼疮肾炎（LN）治疗临床实践指南，是对KDIGO 2021版肾小球疾病临床实践指南中LN章节的重点更新。新版指南采纳了自2022年2月以来发表的随机对照试验的证据，较上次新增21项研究，集中在系统性红斑狼疮（SLE）肾脏受累的诊断、治疗和监测指导。在近期举行的中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，中国医学科学院北京协和医院肾内科郑可教授在主题报告中对新版指南的相关要点进行了解读。  郑可教授现场报告
一、诊断
实践要点：SLE患者肾脏受累的诊断方法（图1）。   SLE患者肾脏受累比例约为20%～60%，LN明显增加SLE患者的死亡率。对 SLE患者常规监测肾脏受累情况，并进行全面评估，早期识别、诊断LN，有助于制定恰当的初始治疗决策，改善预后。
二、治疗
推荐：推荐所有SLE患者，包括LN患者，使用羟氯喹（HCQ）或等效的抗疟药物治疗，除非有禁忌证（1C）。 实践要点1：所有LN患者都应考虑采用辅助疗法来管理LN并减轻疾病或治疗并发症（表2）。  SLE中抗疟疾药物的获益包括：①复发率更低、治疗应答率高；②减缓肾脏疾病的进展；③降低抗磷脂抗体患者心血管和血栓事件风险；④减少器官损害；⑤改善脂质情况及保存骨量。 起始剂量：5 mg / kg / d，血药浓度0.6 mg / L,eGFR < 30者减量25%以上。 注意：①HCQ在足细胞聚集、模拟Fabry病；②眼底损害；③HCQ在LN的证据主要来自观察性研究，虽确定性证据相对较低，但综合获益/风险后，建议将其作为SLE患者一般治疗的基础。 与普通人群中年龄和性别匹配的对照者相比，SLE患者的死亡率更高，感染、心血管并发症和CKD是导致患者死亡的主要原因。与2021年指南相比，新版指南在控制蛋白尿与CKD进展的肾脏药物中特别提出RAAS阻滞剂、SGLT2抑制剂用于无AKI的稳定患者及AKI预防。 实践要点：I型或II型LN患者免疫抑制治疗方法（图2）。
图2.I型或II型LN患者免疫抑制治疗方法 I/II型患者通常肾功能正常，或有低于肾病范围的蛋白尿，有时可见镜下血尿；此类患者除了对非肾外狼疮需要治疗，无需特殊的免疫抑制治疗。 推荐：推荐活动性Ⅲ型或Ⅳ型、伴或不伴膜性病变的LN患者，初始治疗采用激素联合以下药物之一：①霉酚酸类似物（MPAA）（1B）；②低剂量静脉注射CTX（1B）；③贝利尤单抗联合MPAA或低剂量静脉注射CTX（1B）；④肾功能未严重受损者（如eGFR≤45mL/min/1.73m2），可使用MPAA和CNI（1B）。 实践要点1：在活动性LN的初始治疗中，如果肾脏和肾外疾病表现均有满意的改善，可考虑在短期甲基强的松龙脉冲治疗后使用减量糖皮质激素方案。 实践要点2：对于口服方案可能存在依从性不佳的活动性Ⅲ/Ⅳ型LN患者，可使用静脉CTX作为初始治疗。 实践要点3：存在不孕高风险的增殖性LN患者，如有中-高剂量CTX暴露史，初始治疗优选MPAA为基础的方案。 实践要点4：对于肾功能尚可和可能由于广泛足细胞损伤引起的肾病范围蛋白尿的患者、不耐受常规剂量MPAA、或不适合/不愿使用基于CTX治疗方案的患者，初始治疗可优选包含CNI类药物（伏环孢素、他克莫司或环孢素）治疗方案。 实践要点5：对于存在肾脏复发风险或肾功能进展风险的狼疮肾炎患者，建议贝利尤单抗 激素 MPAA或减量CTX的三联免疫抑制治疗方案。 实践要点6：当患者不耐受、药物不可及、和/或标准药物费用过高时，可以考虑使用其他药物，如AZA或来氟米特联合激素，来代替推荐的增殖性LN的初始治疗药物，但这些替代药物可能疗效较差（疾病复发率增加和/或药物不良反应率增加）。 实践要点7：新的生物和非生物疗法正在开发中，可为治疗活动性LN提供未来的选择。利妥昔单抗可考虑用于持续疾病活动性或对初始标准治疗反应不足的患者。 活动性Ⅲ/Ⅳ型±V型LN初始治疗见图3。  III/IV型LN是进展性疾病，致残和死亡风险、肾功能恶化风险高，免疫抑制剂联合激素作为初始治疗中是必要的。为最大限度减少GC高暴露量的副作用，最近的临床试验多采用短疗程MP静脉冲击序贯较低的起始剂量口服激素 更快的减量方案。 基于获益与风险的考虑：①CNI：更适用于足细胞损-大量蛋白尿且无明显肾功能受损者；②伏环孢素：CNI可能促进糖皮质激素的快速减量，目前没有伏环孢素联合CTX的数据。③Belimumab更适用于使用MPAA治疗的患者（与CTX相比），预防疾病活动和不良肾脏结局，如严重CKD患者。 B细胞靶向的药物（RTX、奥瑞珠单抗）、共刺激阻断剂（阿巴西普）或抗IL-6单抗与个案报道不同：现有2/3期试验未证实其联合标准初治方案（GG MMF/CTX）具有更优疗效：但RCT显示：RTX、abatacept改善dsDNA、补体活性。上述生物制剂仍可在传统方案不佳、无激素方案中尝试。 正在进行的新药临床试验显示出不错的表现，包括奥妥珠单抗、阿尼鲁单抗等。有必要进行进一步的研究，以明确从各种新疗法中受益最大的患者的特点，实现个体化精准治疗。 推荐：推荐在完成初始治疗后，患者应接受MPAA维持治疗（1B）。 实践要点1：对于不耐受或无法获得MPAA、或正计划怀孕者，完成初始治疗后，可以用AZA代替MPAA作为维持治疗药物。 实践要点2：维持治疗阶段，激素应逐渐减少到尽可能低的剂量，除非肾外狼疮因素需激素； 肾脏持续完全缓解≥12月后，可考虑停用激素。 实践要点3：在早期维持阶段，霉酚酸酯MMF剂量750~1000mg bid，霉酚酸 MPA剂量540~720mg bid。 实践要点4：增殖性LN，初始免疫抑制加联合维特免疫抑制的总时长应≥36 月。 实践要点5：使用标准免疫抑制 贝利尤单抗或CNl的三联免疫抑制治疗者，可继续以三联免疫抑制方案作为维持治疗（表3）。 实践要点6：若不能使用MPAA和硫唑嘌呤维持，可考虑CNI或咪唑立宾或来氟米特（表3）。 对于严重（增殖性）LN，维持性免疫治疗目标是帮助达到缓解疾病和避免复发。增殖性LN患者维持免疫抑制的最佳持续时间尚不清楚。如果过早停药，即使对初始治疗有良好反应的患者也可能复发。 可以考虑在病情稳定的患者中停用糖皮质激素，但应谨慎行事，并仔细监测病情。贝利尤单抗建议使用时间为2.5年。 实践要点：单纯V型LN患者免疫抑制管理方法（图4）。
图4.单纯V型LN患者免疫抑制管理方法 目前缺乏关于V型LN管理的可靠数据，特别是NS患者。现有的资料更倾向于支持糖皮质激素与MPAA、CNI或短期CTX联合使用。 关于疗效评估的时机尚无共识。工作组建议：如果患者正在持续改善，18-24 个月达到CR是合理的。 实践要点：疗效不佳患者的处理流程图（图5）。 判断治疗反应性不佳很困难，缺乏有力的数据比较患者的反应型轨迹，并需要平衡患者达到缓解所需的时间、进行性肾单位丧失；治疗后3-4周仍无改善或恶化，判定为疗效不佳。需尽早判断无疗效的潜在原因，早期干预；在治疗3-4个月后，疗效欠佳或低于预期时应及时调查。 实践要点：达到CR/PR后的LN复发，可采用初治达到缓解的同一方案治疗，或推荐的其他替代治疗方案。 LN复发常见，是肾脏长期预后不佳的重要预测指标。目前无资料单独讨论LN复发的治疗方案，但目前普遍认可LN复发和新发活动性LN治疗方案之间并无较大差异，同“初始治疗”。 治疗选择时仍需注意：如果患者之前接受过CTX治疗，那么计算其终生暴露量至关重要，一旦总暴露量达到36克，未来发生恶性肿瘤的风险便会增加。因此，在接近此暴露量时，应该避免使用CTX。对于妊娠期复发的患者，药物选择受到更多限制。在治疗过程中，需充分考虑患者对初始治疗方案的偏好、耐受性以及依从性。另外，对于疾病的活动性应有明确的评估，因为蛋白尿也有可能是慢性肾脏病的继发症状。
三、特殊情况
实践要点：LN合并TMA的患者的管理应根据TMA潜在病因学进行（图6）。 实践要点1：活动性LN患者或正在服用潜在致畸药物者，应避免妊娠，直到LN无活动性至少6个月； 实践要点2：为减少妊娠并发症，妊娠期间应继续服用HCQ；妊娠16周前应开始服用低剂量阿司匹林； 实践要点3：妊娠期间，仅GC、HCQ、AZA、他克莫司、环孢素被认为是安全的免抑制剂。 孕期LN复发的发生率为11-28%，若患者血清补体水平低或抗dsDNA抗体水平高，则发生率更高。 LN诱导和维持治疗常用药物，尤其CTX和MMF方案，分别对胎儿具有毒性或致畸性。由于抗磷脂抗体，SLE患者凝血风险增加，应减少或避免使用含雌激素的避孕药物。孕妇可用HCQ，可降低早产和胎儿宫内生长受限的发生率。而HCQ停药和LN复发相关，因此LN患者怀孕后应继续服用。 低剂量阿司匹林（<100mg/d）也可降低先兆子痫和胎儿宫内生长受限发生风险，建议在妊娠期间或初期开始服用。尽管妊娠早期使用GC会增加妊娠期糖尿病和胎儿腭裂风险，妊娠期间的活动性LN患者仍可使用GC联合AZA和/或CNIs。接受维持治疗的患者，若正在使用硫唑嘌呤，可以继续使用，但如果正在使用MPAA，必须停止或改为硫唑嘌呤。 实践要点：LN儿童患者免疫抑制治疗方案和成年患者类似，但在设计治疗计划时应考虑该人群相关问题，如剂量调整、生长、生育、和社会心理方面。 约20%SLE患者18岁前确诊，遗传因素在儿童期起病的SLE中更常见。青少年SLE患者伴单纯性蛋白尿很常见，应排除直立性（或体位性）蛋白尿。指导LN儿童患者治疗的大型随机对照试验很少，大部分现有文献报道成人治疗方案可用于儿童。现有数据不足以确定任何一种特定治疗方案疗效的优越性。 实践要点：LN患者发生肾衰竭，可采用血液透析、腹膜透析或肾移植。与长期透析相比，首选肾移植，个性化考虑多方因素。 LN患者肾移植的预后与其他病因透析患者相似，较长期透析LN患者死亡率低。移植前透析时间越短者预后越好，因此一旦疾病稳定应尽快肾移植；同种异体移植肾后LN仍可复发，仍需定期监测，但风险很低，且通常不引起移植肾失功。需要注意的是，抗磷脂抗体阳性的患者可能会发生透析血管通路血栓形成或同种异体移植物血栓形成，并可能需要预防性抗凝治疗。
郑可 教授 中国医学科学院北京协和医院教授，硕士生导师，卫生部主任医师 中华医学会肾脏病学会第十一届青年委员 中国医师协会肾脏内科医师分会青年委员会委员 中国研究型医院学会肾脏病学专委会委员 中国医师协会循证专业委员会肾病学组委员 中国老年肾脏病联盟副主席 北京医学会血液净化分会青委副主委 北京市肾内科与血液净化质量控制和改进中心副秘书长 北京肿瘤防治研究会药物不良反应管理分委会常务委员 《临床肾脏病杂志》编委，《实用医学杂志》审稿专家，《中华肾脏病杂志》、《中国医学科学院学报》、《Journal of Translational Internal Medicine》等杂志特约审稿人 研究方向：IgG4相关肾脏、抗肿瘤药物相关肾脏不良反应等继发性肾脏病，ESRD患者脑血管并发症 发表SCI及核心期刊文章60余篇，其中第一及通讯作者文章30余篇 来源：《肾脏在线 Nephrology Online》 |
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来自： limingxin1969 > 《红斑狼疮肾炎》
