我们在跑马拉松以及近两年医院ICU里的热射病，十几个热射病只活过来一个，它的整个进展比脓毒症快得多，死亡率高。这些疾病没有得到我们过度的重视和认识。横纹肌溶解在各种情况下导致的肌肉损伤都是非常严重的，并且和脓毒症等不大一样，它往往是一个一过性损伤，病因容易被控制，所以这类疾病预后更好一点。因此在病人病情比较危重时，急性的救治能起到很大帮助。
另外，包括烧伤、电击伤、挤压伤，以及心脏外科术后的主动脉夹层导致的，ECMO置管引起的肌肉缺血损伤等，也会导致大量的肌红蛋白释放，横纹肌溶解的出现，而且严重程度非常高。
横纹肌溶解过程中，肌红蛋白起到了非常关键的作用。这类的分子量17000Da以上，通过常规方式很难清除。在这个治疗过程中，酸性条件下，会堵塞肾小管，导致非常严重的AKI，在汶川地震救治中发现这一类患者的AKI恢复时间非常长。常见的无尿性横纹肌溶解AKI大概恢复期在3-4周来尿，真正的肾功能完全恢复，可能要1个月以上。可能因为横纹肌溶解不断产生，不断释放，导致肾功能恢复的延迟。
Myoglobin plays a key role for rhabdomyolysis-AKI
在很早的一些欧洲指南、中国指南，都提出对于这种疾病来讲，早期主张大量的补液。患者肾功能恢复非常快。
·对于横纹肌溶解致ARF患者，HDF联合FAD(利尿/碱化尿液)与单用FAD，降低血肌红蛋白更为显著优势：最常用治疗方式，能快速纠正电解质紊乱及酸碱失衡，操作简便，能供多人使用，使用高通量血液透析、HDF对肌红蛋白有一定的清除能力。局限：对水、电及环境有较高需求，低通量透析不能清除Myo，血流动力学不稳定，不能精确控制体内容量状态和水负荷。灾难相关患者常合并胸腹部创伤，甚至内脏受损，而且灾难现场环境差，难以做到充分消毒和无菌操作，因此PD有较多困难。
在汶川地震时，用过CRRT专门针对挤压综合征横纹肌溶解的清除确实有效果。但是它的清除筛选系数非常低，常规的CVVH对肌红蛋白确实有清除作用，而且通过长时间监测，肌红蛋白的下降幅度还不错。但是这只是针对肌红蛋白横纹肌溶解在一个中等程度的过程中，更严重的一些横纹肌溶解它的效率是比较低的。这种效率低下，又诞生了一个新的思路，有没有方法能够帮助我们在早期快速的让它下降。
之前我们也做过这个研究，发现肌红蛋白的清除作用是有，上图所示曲线中，越往后面走坡度越平缓，代表随着滤器功能衰减，肌红蛋白的清除效率也会逐渐下降。
在28天左右时，患者尿量逐渐恢复正常。对于无尿型或少尿型的AKI横纹肌溶解症来讲，肾功能恢复是非常缓慢的，这和常见的脓毒症、外科术后患者肾脏的恢复大概在3-5天左右是完全不一样的。换个思路，如果通过早期的肌红蛋白清除，不一定能够改善患者的最终生存率，能够减少ICU的住院时间，减少患者的呼吸机感染频率和相关性肺炎的一些风险，还是值得我们去尝试的。
有专家提出，临床上除了常规的CRRT之外，有没有新的方法？国际上有很多研究，也在证实，包括我们在做ECMO过程中，置管的地方可能由于管子把动脉堵的太多了，或者什么样的缺血，以及患者基础疾病导致了肌红蛋白的快速提升。这种方式，在很短时间内，可以降到正常，临床上我们更愿意看到很快让肌红蛋白横纹肌溶解症得到控制，是非常了不起的一个作用。
在早期用的高通CVVHD，这种方式可以帮助我们更加高效的清除肌红蛋白的同时，减少白蛋白的丢失，现在常规剂量的方式状态下，CRRT的肌红蛋白清除效率是非常有限的。当它的清除效率低于肌红蛋白产生效率，可能还会上升。所以在后期的这个基础上改成了血液灌注技术以后，明显患者的肌红蛋白和肌酸激酶有明显下降，可能吸附在肌红蛋白清除方面能够起到一些更主要的帮助。
而且有些文献可以发现，通过血液灌流的方式，能够让患者的肌红蛋白得到很明显的控制，这只是一个中间指标，最终能不能改善患者预后，目前来讲很少有研究报道。
汶川地震伤员收治患者2700 ，院内死亡率仅为0.88%，为国内收治患者最多，死亡率最低的医院。确实CRRT能够起到很关键的作用，清除效果我感觉比在人体上更好。可能和当时使用的一些滤器有些关系，滤器孔径更大一点。
可以看出，治疗12个小时，袋子还是红色的，也就告诉我们，效果虽然可以，但是还不够快，患者的肌红蛋白水平还是很高的。
Save life or save limb?It is still a question.
Amputation is easy to surgeon, but not easy to victims……They can not dance forever……
通过CRRT的治疗好转了，但是很漫长，用了30多天。
挤压伤后43天复查MRI显示双下肢肿胀减轻，液化坏死区缩小。中年男性，双下肢、右上肢严重挤压综合征，CK 210,000IU/L，Myo高出测定范围，右下肢足背动脉搏动减弱，肌力0级，左下肢肌力3级。做了7天，CK从开始的20多万直接降到了正常。血液灌流可能对肌红蛋白、肌酸激酶的清除有非常重要的作用。在2012年时，我们才意识到有这个问题，因为当时做血液灌流，只强调一个概念，对炎症介质进行清除，后续发现其实对血脂、肌酸激酶有很重要的帮助。
回顾研究：2021年5月-2023年12月于四川大学华西医院住院期间所有符合RM合并AKI诊断标准、并接受CRRT的患者（共纳入111例患者）前瞻研究：2024年4月-2025年5月于四川大学华西医院住院期间所有符合RM合并AKI诊断标准、并接受CRRT的患者（样本量计算出各组需31例患者）①符合RM诊断标准，且CK≥10000U/L，血清肌红蛋白升高显著；②合并AKI诊断标准：48h内血肌酐升高>26.5 umol/L或7d内升高>基线值的50%；或尿量<0.5mL/(kg·h)超过6h；③患者或家属愿意接受连续性肾脏替代治疗①入组前接受其他血液净化治疗模式；②拒绝参加研究者；③有慢性肾功能不全病史或慢性肌病病史；④孕妇或器官移植患者治疗组：患者在常规治疗的基础上增加HA380串联CVVHDF，一次性血液灌流器CVVHDF HA380 治疗 10 h后，继续CVVHDF 治疗≥24h对照组：患者在常规治疗基础上增加CVVHDF 治疗≥24h对于不存在枸橼酸禁忌的患者，我们首先枸橼酸抗凝从靠近深静脉置管的动脉端补入，对于有枸橼酸禁忌的，则根据患者的病情选择低分子肝素、磺达肝葵钠、甲磺酸萘莫司他或者联用血液净化为Prismaflex-CRRT设备，血液灌流器设备为HA380，CRRT过滤器为Prismaflex ST150和其配套管路。使用商品化的含钙血液滤过基础置换液后稀释输入。血流速度为130-250ml/min，治疗剂量20-25ml/kg/h·PSM前：54人接受CRRT HP治疗，57人接受CRRT治疗·PSM后（性别、年龄和SOFA)：38人接受CRRT HP治疗，38人接受CRRT治疗两种血液净化治疗模式下RM合并AKI患者的90天死亡率：·PSM前：48% vs. 75%，p=0.002·PSM后：47% vs. 68%，P=0.063CRRT HP组在治疗后24h、48h的CK清除和清除率均明显高于CRRT组。两种血液净化模式对患者肾功能恢复无统计学差(P=0.639)。
CRRT HP并不增加患者治疗过程中管路凝血、低血压以及血色素、血小板和白蛋白丢失的不良事件。Qppre (ml/min)=Qb×((1-hct)÷100)Clp(ml/min)= Qppre x((Cpre-Cpost.)÷Cpre)前瞻预试验结果趋势(CRRT n=6,CRRT HP n=9)
一共只纳入15例患者，但是这个数据还是让我们非常高兴的，在真实世界里，发现灌流器的清除效率明显高出CRRT清除效率。
血液灌流到底对抗生素有多少清除呢？现在已经证实美洛培南是不受影响的，但是也期待有更多研究去发现，灌流器长时间使用到底对其他抗生素有多大影响，目前研究表示美洛培南不需要调整剂量。
> 补液和简化尿液是横纹肌溶解预防AKI的重要措施
> 横纹肌溶解合并少尿型AKI是血液净化积极干预的重要指征
> 血液净化清除肌红蛋白能否预防AKI缺乏证据
> CRRT能有效清除肌红蛋白，但效率低下
> 血液灌流能高效清除肌红蛋白，可能能减少RM-AKI的90d死亡率
> CK>10000U/L可作为血液灌流干预的客观指标
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