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脓毒症相关性急性肾损伤（SA-AKI）是脓毒症患者死亡的独立危险因素。在脓毒症休克患者中，合并有AKI的患者60天病死率是不合并AKI患者的3~5倍[1]。在我国，脓毒症患者中AKI的发生率为47.1%[2]。如何早期识别、及时处理及改善患者预后和降低SA-AKI 患者死亡率一直是临床上待攻克的难题。在中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，来自上海交通大学医学院附属第一人民医院的刘军教授为我们详细阐述了SA-AKI的早期识别和处理策略。现整理如下，以飨读者。 
SA-AKI目前尚无统一的定义。第28届急性疾病质量倡议协会（ADQI）共识专家组参照2016年发布的Sepsis 3.0定义标准和2012年改善全球肾脏病组织（KDIGO）发布的AKI标准，制定了SA-AKI的诊断建议[3-4]。其特点是脓毒症与急性肾损伤同时存在，且当AKI在脓毒症诊断后7天内发生时，结合临床表现和肾损伤新型生物标志物应考虑SA-AKI。并进一步分为早期SA-AKI（48h以内）和晚期SA-AKI。与早期SA-AKI发展相比，晚期SA-AKI与更差的临床结局、更高的死亡率相关，因此区分早期和晚期SA-AKI可能有助于患者的分层管理[5]。流行病学数据显示，ICU内的AKI患者近半数存在脓毒症，ICU内的脓毒症患者中有51%并发AKI，脓毒症AKI患者在ICU内死亡率达41%。需要注意的是，SA-AKI的流行病学变异度很大，死亡率变异度也很高。SA-AKI是由于双侧肾小球血流灌注减少，引发的急性肾小管缺血，甚至肾小管上皮细胞凋亡。此外，炎症反应、代谢适应和微循环功能受损在脓毒症器官损伤期间扮演着重要角色。表型是指具有共同综合征或症状的一组临床特征，亚表型是指具有相同表型患者的一组共同特征，如共同的危险因素、诊断特征及对治疗的反应结果等，内型则是指疾病特有的生物学机制。基于不同通路/机制的新内型特征可预测患者预后[6-7]。脓毒症亚表型的结局不同，对复苏液的治疗反应也不同[8]。根据分类基础的不同，脓毒症亚型主要分为以下几类：①基于分子组学的脓毒症分型，②基于病理生理机制的脓毒症分型，③基于临床数据的脓毒症分型[6-7]。
SA-AKI的诊断存在局限性，肌酐和尿量等在AKI早期不够敏感，目前已发现的多种可检测肾损伤及预测AKI发展的新型生物标志物同样适用于脓毒症AKI患者。新的肾脏生物标志物的发现不仅增加对AKI病理生理学的理解并可帮助实现AKI的早期诊断、筛查高危患者和识别AKI亚型，为SA-AKI的管理提供指导[9]。目前金属蛋白酶组织抑制剂-2（TIMP-2）及胰岛素样生长因子结合蛋白-7（IGFBP-7）被认为是预测中重症AKI最优秀的生物标记物[10]（表1)。
实时监测技术的发展助力SA-AKI患者的监测。微创实时肾小球滤过率（GFR）测定技术不断发展为GFR的连续监测提供可能性，可以及早发现肾损伤并实现个体化治疗，改善患者预后。机器学习构建预测模型可以检测特定的AKI模式、识别高风险人群并预测预后。液体复苏治疗的不同阶段详见图2[11]。对于液体的选择，CLASSIC研究显示，限制性液体并不优于自由液体管理[12]。SMART研究显示平衡晶体液可显著减少第90天的主要不良肾脏事件风险[13]。Basics研究显示：在平衡液与生理盐水治疗90天死亡率的显著无差异[14]。此外，应用白蛋白是否改善预后仍存在争议。
血管活性药物是优化血流动力学的关键，不应受中心静脉通路的限制。ADQI共识建议使用去甲肾上腺素作为伴有器官功能障碍的脓毒症患者的一线升压药，同时利尿剂在容量超负荷治疗中也具有重要作用。FFAKI、REVERSE-AKI、RADAR-2随机对照研究显示，强制排液可有效预防和治疗危重患者液体超负荷[15]。部分脓毒症患者因严重AKI需行肾脏替代治疗（RRT）[16]。在脓毒症和AKI疾病早期开始RRT可减少液体超负荷、器官损伤和清除炎症介质，从而改善预后[17]。重症AKI患者何时启动RRT目前仍有争议。2020年发表在NEJM杂志的一项研究显示：相比标准治疗，早期启动RRT并未降低重症AKI患者90天内死亡的风险[18]。SA-AKI患者启动个体化连续性肾脏替代治疗（CRRT）的时机主要参考动态肾功能评估、需求-能力匹配评估、生物标志物、AKI亚型等指标[19-21]。需要尽早启动CRRT的情况包括：重症肺炎，严重烧伤，心力衰竭 ，严重脑损伤或代谢性脑病及重症急性胰腺炎（SAP）[22-23]。早期的临床研究发现高容量血液滤过（HVHF）可改善脓毒症患者血流动力学并降低患者病死率。但是，IVOIRE研究表明，与标准容量血液滤过相比，HVHF组的28天死亡率并没有降低，且早期血流动力学特征或器官功能也未改善[24]。吸附性血滤膜（oXiris）能够降低血液中IL-6、内毒素的含量。使用oXiris进行CRRT能够有效清除血液中的内毒素。上海市第一人民医院急诊危重病科的5例SAP患者应用吸附型滤器oXiris行CRRT治疗后炎症指标水平显著下降，血流动力学情况好转，心率降低，平均动脉压趋于稳定，代谢性酸中毒明显改善，器官功能障碍较前好转[25]。在过去的二十年里，脓毒症的治疗朝着精准策略的方向发展，早期识别和及时干预仍然是脓毒症治疗的基石。特定干预措施的益处可能取决于适当的患者子集，细胞因子清除和免疫治疗药物的作用仍不明确。脓毒症患者的异质性很可能会影响脓毒症治疗试验的结果，部分血液净化技术对细胞因子或内毒素有较好的清除效果，可能改善血流动力学和器官功能障碍，具有广阔的临床应用前景。病因控制、液体复苏、血管升压药、早期RRT及血液净化决定患者预后。进一步的研究可能会侧重于利用机器学习来识别进展为脓毒症或脓毒性休克的患者，并识别不同的脓毒症内型和表型，以测试新型药物或重新测试未能在异质性脓毒症人群中显示出益处的干预措施。 1.常凯曦,等.中华急诊医学杂志,2023,32(3):291-297. 2.徐丽,等.中华危重病急救医学,2023,35（2）:221-224.3.The 28th Acute Disease and Quality Initiative (ADQI).4.Zarbock A, et al. Nat Rev Nephrol. 2023;19(6):401-417.5.Int Urol Nephrol (2008) 40:731–7396.To treat sepsis.2022ESICM7.BaghelaA,etal.EBioMedicine.2022Jan;75:103776.8.Identifying treatable traits insepsis:the way forward? 2022ESICM9.Bellomo R, et al. Intensive Care Med. 2017; 43:816–82810.MichaelE.Wasungetal.ClinicaChimicaActa,Volume438,1January2015,Pages350-35711.Curr Opin Crit Care. 2015 August ; 21(4): 315–321.12.Meyhoff TS, et al.N Engl J Med. 2022 Jun 30;386(26):2459-2470. 13.REMAP-CAP Investigators,et al.2021 Aug 26;385(9):777-789.14.Zampieri FG, et al. JAMA. 2021 Aug 10;326(9):1–12. 15.The 28th Acute Disease and Quality Initiative (ADQI 2022).16.Ronco C, et al. Semin Nephrol. 2015 ;35(1):55-6317.Payen D, et al. Crit Care Med. 2009; 37:803–81018.N Eng J Med. 2020; 383: 240-5119.CHEN JJ,. Ann Intensive Care, 2020, 10(1): 30.20.PAN H C,. Crit Care, 2021, 25(1): 5.21.GROLLEAU F,. Crit Care, 2022, 26(1):64.22.Davenport A,. Semin Dial. 2021;34(6):457-471.23.Jiang WZ,. Med Sci Monit. 2023;29:e939314.24.Intensive Care Med 201325.王瑞兰,等. 中华胰腺病杂志,2023,23(1):33-37.“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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