文章来源： 中华骨科杂志, 2024,44(01)：53-57.
作者： 倪励斌 陆逊 夏威夷 王向阳
枕颈融合术（occipitocervical fusion，OCF）用于治疗因各种原因（创伤、类风湿关节炎、感染、肿瘤、先天畸形和退化等）导致的颅颈交界不稳定。通过OCF可获得满意的融合率并重建枕颈稳定性。吞咽困难为OCF术后常见的并发症，严重影响患者术后的生活质量。对吞咽困难的评估主要采用Bazaz吞咽困难评分、吞咽生存质量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）及进食评估问卷调查表-10（eating assessment tool-10，EAT-10）评分，而临床主要通过颈椎曲度相关参数（O-C 2角、O-EA角、Oc-Ax角、PI角）的变化预测吞咽困难的发生。目前，临床评估及预测吞咽困难的方法很多，但最佳评估方法尚不确定。本文对OCF术后吞咽困难的评估及预测方法进行综述，显示Bazaz吞咽困难评分、SWAL-QOL评分及EAT-10评分量表评估OCF术后吞咽困难具有良好的适用性，而在OCF术中通过调整使O-C 2 角>-5°、O-EA角>100°、Oc-Ax角>65°、术后PI角较术前PI角增加（即dPI角）≥0°，可在一定程度上减少吞咽困难发生的概率。
枕颈融合术（occipitocervical fusion，OCF）用于治疗因各种原因（创伤、类风湿关节 炎、感染、肿瘤、先天畸形和退化等）导致的颅颈交界不稳定 [ 1 , 2 , 3 , 4 ]。通过OCF可获得满意的融合率并重建枕颈稳定性 [ 1 ]。然而，OCF术后可能会发生诸如血肿、感染、植入失败、吞咽困难和偶尔的呼吸困难等并发症 [ 5 , 6 , 7 ]。吞咽 困难为OCF术后常见的并发症，严重影响患者术后的生活质量。我们对枕颈融合术后发生吞咽困难的文献进行总结，就其评估及预测方法的研究进展做一综述。
一、检索策略 本文以'吞咽困难' '枕颈融合术' '术后并发症'为中文关键词，在中国知网、万方、中华医学期刊全文数据库中进行检索，并以'dysphagia' OR 'postoperative complications' AND 'occipitocervical fusion'为外文关键词，在Pubmed、Web of Science、Google Scholar数据库进行检索。搜索时间限定为2005年1月至2020年12月。
纳入标准：（1）近15年的文献；（2）外文文献为英文或附有英文翻译；（3）涉及吞咽困难与枕颈融合术的相关性；（4）文献在一定程度上揭示了两者之间的关系。排除标准：（1）未能找到全文的文献；（2）综述类文献；（3）英文文献与中文文献的研究重复或高度类似。共检索文献403篇，通过End-Note软件进行查重，并根据纳入及排除标准最终筛选出文献43篇，其中中文文献3篇、英文文献40篇。
二、吞咽困难的定义 吞咽是一个复杂的动作，需要口腔、咽部、喉部和食道的神经肌肉的协调。吞咽的过程可分为四个阶段，其中前两个阶段是口服准备阶段和口服阶段，处于自我意识的控制之下；后两个阶段为咽期和食道期，不能自主控制。吞咽的任何阶段受到颈椎手术 的影响都可能导致吞咽功能障碍。吞咽困难是OCF术后常见的并发症，发生率为15.8%~26.6%。其定义为吞咽过程中出现不适症状，包括功能性和器质性 [ 8 , 9 , 10 , 11 ] ，指食物从口腔进入胃的过程中转运的速度和（或）安全性出现异常，表现为不能吞咽或进食固体或者液体食物时出现不适感 [ 12 ] 。术后发生吞咽困难可能导致吸入性肺炎，从而延长住院时间和增加死亡率 [ 9 , 13 ] ；而且吞咽困 难通常很难随时间自行缓解，严重影响患者生活质量。目前，OCF术后发生吞咽困难的具体原因尚不明确。
三、吞咽困难的评估方法 术后吞咽困难的评估，首先应询问患者吞咽困难发生进展情况，并针对涉及吞咽过程的神经（第Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ颅神经的感觉部分和第Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ颅神经的运动部分）进行检查。首选颈椎普通X线检查，排除咽后壁脓肿、术后水肿或血肿等引起的吞咽困难 [ 14 ][ 12 , 15 , 16 , 17 ][ 12 , 18 ]
对OCF术后吞咽困难严重程度的界定没有客观量化的方法。主要包括Bazaz吞咽困难评分 [ 19 ][ 20 ][ 21 ][ 22 ][ 23 ][ 24 ][ 25 ]
（一）Bazaz吞咽困难评分
Bazaz评分是脊柱文献中常用的吞咽困难评估标准之一。该评分是通过电话随访的方式根据患者吞咽液体和固体食物时吞咽困难程度和频率进行界定。根据吞咽的严重程度分为四个等级：（1）无，没有吞咽液体或固体的困难；（2）轻度，吞咽液体没有困难，吞咽固体食物困难很少；（3）中度，吞咽液体无或很少有困难，吞咽固体食物偶尔有困难；（4）重，吞咽液体无或很少有困难，吞咽大多数固体食物经常有困难 [ 26 ][ 27 ]
（二）SWAL-QOL评分
SWAL-QOL评分是一项经过验证的评分工具，已用于评估颈椎前路手术患者的吞咽困难 [ 28 ][ 22 ][ 29 ][ 30 ]
（三）EAT-10
中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识推荐使用EAT-10作为吞咽困难的评估工具 [ 31 ][ 27 ][ 32 ][ 25 ]
四、吞咽困难的预测及预防方法 OCF术后吞咽困难发病率高，且多数患者病程较长，严重影响患者的日常生活质量，因此如何通过一些手段预防或减少术后吞咽困难的发生非常重要。OCF术后吞咽困难的发生主要与最狭窄口咽气道直径（narrowest oropharyngeal airway space，nPAS，口咽部悬雍垂尖端至会厌尖端最狭窄气道处的直径， 图1 ）引起的口咽机械性狭窄有关 [ 2 , 33 , 34 , 35 ] 2 角、O-EA角、Oc-Ax角、PI角预测OCF术后发生吞咽困难的概率。
图1 颈椎侧位X线测量。nPAS，口咽部悬雍垂尖端至会厌尖端最狭窄气道处的直径；O-C 2 角 ，McGr2 椎体后纵切线（Ax线）形成的夹角；PI角，McGregor线与连接C 1 前弓的中心和颈椎矢状曲率顶点的线所形成的夹角
（一）O-C 2 角
O-C 2 角为McGregor线（硬腭后缘至枕骨鳞部外板最低点的连线）与枢椎下终板延长线相交所形成的夹角 [ 33 ] 图1 ）。2007年，Yoshida等 [ 36 ]2 角从屈曲位改成中立位后患者的气道阻塞和吞咽困难得以缓解。2010年，Ataka等 [ 37 ]2 角增加，患者睡眠呼吸暂停症状得到改善。研究表明O-C 2 角与气道直径相关，Ota等 [ 38 ]2 角与nPAS存在很强的线性关系，O-C 2 角每减小10°，nPAS至少减小37%。Miyata等 [ 39 ]2 角减少10°，口咽气道横截面积将减少40%。因此，Miyata等 [ 39 ][ 33 ]2 角较术前减少。但是，他们的研究并未提出明确的调整位置。而后，Meng等 [ 2 ]2 角较术前（即dO-C 2 角）减少不超过5°可以有效避免术后发生吞咽困难。
（二）O-EA角
O-C 2 角改变与nPAS密切相关，通过术中调整O-C 2 角能有效预防OCF术后吞咽困难的发生。然而O-C 2 角的局限性在于患者个体差异较大，没有正常值范围，且无法反映C 2 椎体与颅骨的相对运动。Izeki等 [ 33 ]2 角增加但仍会出现口咽气道狭窄。为了弥补O-C 2 角在评估吞咽困难方面存在的不足，Morizane等 [ 40 ]2 角和C 2 倾斜角（C 2 T角）的总和（ 图1 ），不仅可以反映枕颈曲度的变化，还能反映颅颈椎体的序列以及颅骨与椎体的相对运动，从而补偿了O-C 2 角的缺点。在后续研究中，Chen等 [ 41 ][ 42 ]2 角。但是在测量O-EA角时，某些患者的外耳道很难识别，作为弥补只能通过耳廓来估计外耳道的位置，因此测量所得O-EA角数据存在误差。
（三）Oc-Ax角
O-C 2 角、O-EA角的测量均基于C 2 椎体下终板，因椎体融合而在X线片上很难确定C 2 椎体下缘，此时测量O-EA角和O-C 2 角可能存在误差。为此，Nagashima等 [ 43 ]2 椎体后纵切线（Ax线）形成的夹角（ 图1 ）。由于Ax线测量受C 2 椎体畸形影响较小，因此Oc-Ax角在一定程度上解决了O-C 2 角及O-EA角测量误差的问题 [ 35 , 43 , 44 ][ 45 ]2 角≤-5°、O-EA角≤100°、Oc-Ax角≤65°与OCF术后吞咽困难的发生存在相关性，因此OCF术后dO-C 2 角>-5°、O-EA角>100°、Oc-Ax角>65°可有效避免吞咽困难的发生。
（四）PI角
2017年，Kaneyama等 [ 11 ]1 前弓的中心和颈椎矢状曲率顶点的线所形成的夹角（ 图1 ）。Wang等 [ 34 ]2 角、O-EA角、PI角和nPAS均明显减小；而术后PI角较术前PI角增加（即dPI角）大于0°的35例患者均未出现术后吞咽困难。他们认为OCF术中应调整dPI角≥0°，以避免术后发生吞咽困难，而对术前PI角较高的患者，术后PI角应维持90°以上。
五、小结 OCF对于治疗枕颈交界区不稳有着较好的效果，患者术后的功能和疼痛均能够得到显著改善。但OCF术后吞咽困难发生率较高，对患者生存质量影响大，且其具体的发生机制尚不明确，当前的研究主要认为吞咽困难的发生与口咽气道的空间相关 [ 2 , 33 , 34 , 35 ]2 角≤-5°、术后O-EA角≤100°、Oc-Ax角≤65°、dPI角<0°提示存在术后发生吞咽困难的风险，因此在OCF术中应通过调整使O-C 2 角>-5°、O-EA角>100°、Oc-Ax角>65°、dPI角≥0°，可在一定程度上避免口咽气道空间的减少，从而降低吞咽困难发生的概率。
目前的研究不涉及Bazaz吞咽困难评分、SWAL-QOL评分及EAT-10评分量表这三种评分工具对OCF术后吞咽困难评估效果的比较，以及O-C 2 角、O-EA角、Oc-Ax角、PI角对术后吞咽困难预测价值的比较。在实际的临床应用中，如何结合Bazaz吞咽困难评分、SWAL-QOL评分及EAT-10评分量表这三种评分工具简单高效地评估吞咽困难，以及明确O-C 2 角、O-EA角、Oc-Ax角、PI角对吞咽困难发生率的预测价值的高低有待更进一步研究。此外，未来还需要更多的研究验证OCF术后吞咽困难评估工具的可靠性，并明确吞咽困难相关的其他危险因素，以进一步提出预测措施和治疗方案。
参考文献（略）
