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第226条： 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 “伤寒五六日，已发汗而复下之”，第31条：“本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆”。“已发汗”本不为逆，但可能发汗不得法，没有痊愈。应该按第29条：“太阳病，外证未解不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤”。伤寒论中有个不成文规矩，麻黄汤汗后不可再用麻黄汤，而是用桂枝汤善后。可能是发汗后津液亏虚，患者大便干硬，医生“复下之”，又用了攻下的方法。也可能是后来的医生没有详细问诊，将麻黄汤发汗造成的汗出多当成第149条：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”，所以“复下之”。发汗伤阳，攻下伤阴，于是产生变证。吴谦注：“伤寒五六日，已发其汗，表未解而复下之，若邪陷入阳明之里，则必作结胸痞硬，协热下利等证。今邪陷入少阳之里，故令胸胁满微结也”。吴谦先生指出，已发汗而复下之可能出现的几种证候，一、结胸。二、痞证。三、协热利。四、胸胁满，微结。 “胸胁满，微结”，胸胁满是典型的少阳证，微结是讲病机，微结分为阳微结与阴微结，第228条有详细的脉证。阳气微结于胸胁，造成胸胁胀满、但头汗出、小便不利、渴而不呕等证。很多医家根据这句话，将柴胡桂枝干姜汤用于肝脾肿大、肝硬化、肝胆肿瘤的治疗中，取得很好的疗效，牡蛎功不可没。 “小便不利，渴而不呕”，吴谦注：“小便不利，渴而不呕者，非停水之故，乃汗下损其津液也”。吴谦先生指出，本条是误汗误下耗伤津液造成的小便不利和口渴，所以小便颜色不变，作甘草干姜汤，以复其阳则愈。下焦内停水饮的五苓散证也会造成小便不利和口渴，但是会渴欲饮水，还会“水入即吐”。其实还要考虑阳明里热的猪苓汤证，其小便不利主要表现为小便黄赤，淋漓涩痛，口渴表现为渴欲饮水，也不“呕”。 “但头汗出”，伤寒中“但头汗出”凡四见，首先是太阳中风，火劫发汗，灼伤津液的但头汗出，以猪膏发煎和救逆汤治之。之后都是阳明病的证候，一、热入血室的但头汗出，“刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈”。二、“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。三、“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。本条但头汗出是因为阳气微结于胸胁，少阳不得疏泄所致，以桂枝甘草、干姜甘草辛甘化阳，牡蛎软坚散结，柴胡黄芩疏解少阳而愈。 “往来寒热，心烦者，此为未解也”。“往来寒热，心烦”与“胸胁满”都是典型的少阳证，发汗也好，攻下也好，没有外证即是已解，往来寒热说明外证仍在，故曰“此为未解”。 “柴胡桂枝干姜汤主之”，《外台》名小柴胡汤。虽然“已发汗而复下之”，但“胸胁满，往来寒热，心烦”的柴胡证仍在，仍用小柴胡汤加减治之。所以，方名虽然叫柴胡桂枝干姜汤，但与取小柴胡汤与桂枝汤各半而合方的柴胡桂枝汤没有关系，与桂枝汤也没有关系，就是根据小柴胡汤加减法加桂枝、干姜而成的小柴胡汤加减方。 柴胡半斤以散结，黄芩三两清郁热，二药配伍，以治往来寒热。“渴而不呕，心烦者”涉及两条加减法，“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚”，“若渴，去半夏，加人参，合成四两半，栝蒌根四两”，综合考虑，去半夏、人参，加栝蒌根四两以治烦渴。“胸胁满、微结”相当于“胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”，因其微结，软坚散结的牡蛎四两减为二两。“小便不利”，“若心悸，小便不利，去黄芩，加茯苓四两”。《伤寒论》中只要有水饮所致小便不利，都会加茯苓四两，但本条小便不利是因汗下伤津液所致，不是内有水饮，加上没有心悸，不惧寒凉，既不去黄芩，也不加茯苓。“但头汗出，往来寒热”相当于“外有微热者，加桂枝三两，温覆微汗出”。小柴胡汤本为扶阴之方，加减之后，扶阴四药“参、草、姜、枣”仅剩甘草与生姜。干姜易生姜则变为甘草干姜汤，第367条：“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。干姜甘草、桂枝甘草辛甘化阳，对治“胸胁满，微结”。胡希恕胡老认为本证大便干，刘渡舟刘老认为本证大便溏，使后学无所适从。其实二老说的都没错，偏于中焦寒则大便溏，甘草干姜汤治之；偏于津液亏则大便干，瓜蒌根治之。 将息法与小柴胡汤一样，去滓再煎，“初服微烦，复服，汗出便愈”。阳气“微结”于胸胁，桂枝、甘草、干姜辛甘化阳则会助热，所以第一次服药会微烦，这是阳气欲出而不得出，阳气微结未散所致。有荨麻疹、湿疹等皮肤病的患者会出现这种情况，本来痒的不厉害，喝了药之后反而痒的更厉害了，如果对自己辨证没有信心，有时候就不敢让患者继续服药了，功亏一篑。复服，汗出便愈，汗出是阳气透发出去的表现，可见柴胡桂枝干姜汤是发汗剂。 对柴胡桂枝干姜汤的临床应用，刘渡舟刘老、胡希恕胡老都有非常精妙的发挥，值得反复阅读，不再赘述。 |
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