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编者按
终末期肾病已成为我国重大公共卫生问题，除一少部分肾移植外，绝大多数患者需要进行透析治疗。近年来，我国透析人数剧增，预计到2025年透析人群会增加至874 373例，其中女性为210 743例，年龄20-44岁有生育方面的需求的育龄期女性约占24.12%。终末期肾病妊娠和透析患者妊娠率较低，仅为普通人群的1%-3.3%，且流产、早产、子痫前期、胎儿生长受限等不良妊娠结局的发生率增加。然而，随着透析技术的提高，透析妇女成功分娩的案例也在逐渐增加。来自重庆医科大学附属第三医院的杨聚荣教授在近期举行的中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，从透析患者妊娠现状、影响透析患者妊娠的因素和透析患者妊娠多学科（MDT）管理策略三方面进行了详细介绍，并总结分享了作为国内首个慢性肾病合并妊娠MDT管理团队的临床经验，以供大家参考学习。  杨聚荣教授现场报告
一、透析患者妊娠现状 近年来，随着透析治疗水平和妊娠管理的规范性不断提高，终末期肾病患者妊娠相关的报道逐年上升，国外透析患者分娩健康新生儿的比例逐渐上升至75%。据报道，我国87.6万透析患者中育龄期妇女约占20%，然而我国透析患者成功妊娠通常以个案报道为主，养育责任、母子健康顾虑和养育压力仍是压在我国妊娠透析患者肩头的三座大山。
二、影响透析患者妊娠的因素 透析患者妊娠的影响因素是多方面的。随着肾功能下降，肾脏病患者通常生育力逐渐降低至3.3次妊娠/1 000人·年（图1）。  随患者CKD分期增加，妊娠不良事件（剖宫产、低孕周、早产、早早产、低体重儿、NICU治疗、新发高血压、新发蛋白尿或蛋白尿加倍）的发生率也显著增加。胎儿也会出现宫内生长发育迟缓，早产及早产儿一系列并发症，遗传母体肾脏疾病，CKD治疗相关药物致畸或副作用等情况。 系统性疾病如抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）和狼疮性肾炎（LN）也会对妊娠产生不良影响。继发性APS常继发于SLE、其他系统性疾病及恶性肿瘤，通常会导致胎盘血管的血栓形成导致胎盘功能不全，宫内发育迟滞、反复流产发生率可达10%-25%，约18%-50%患者发生子痫前期（PE），动静脉血栓形成，血栓性微血管病和血小板减少。合并SLE/LN的患者抗磷脂抗体阳性发生率高，7%患者出现心肌炎或浆膜炎等严重事件，5%患者会危及生命。胎儿丢失率高达10-31%，早产率为30%，胎儿生长受限（FGR）达23%，胎儿、新生儿狼疮发生率增加。 高血压是影响患者妊娠结局的重要因素之一。研究显示，透析合并高血压患者并发PE、死胎、胎儿生长受限及早产率明显增高，若血压不易控制或需要多种降压药物才可控制时，PE发生率进一步增加。此外，肾脏病的特殊药物亦对妊娠存在不良影响，考虑妊娠的患者应避免使用利妥昔单抗、西罗莫司、依维莫司、伊库珠单抗，禁用CTX、MMF、来氟米特和甲氨蝶呤和RAS抑制剂，慎用利尿剂。
三、透析患者妊娠MDT管理策略 所有育龄期透析妇女应进行计划性妊娠，保证安全有效的避孕，尤其是正在接受致畸性药物治疗，如活动性SLE、ANCA相关性血管炎、服用抗排斥药物以及不希望受孕的育龄妇女。对于需要使用环磷酰胺治疗的CKD育龄妇女应考虑生育力保护，既往接受过环磷酰胺治疗的妇女应尽早进行生育力评估。若接受辅助生殖技术，建议进行单胚移植以降低CKD妇女多胎妊娠相关并发症风险。在孕前进行详细评估，包括评估是否适合妊娠（遗传病、系统性疾病活动度、受孕能力评估和其他产科情况）和评估能否承受妊娠（严重并发症、家庭经济、情感支持和风险告知）。  透析患者往往是意外妊娠，妊娠早期症状不典型，非妊娠的透析患者HCG可轻度增高，早孕血、尿HCG诊断不可靠，患者受孕后应及时依靠超声确诊是否妊娠和计算胎龄。 妊娠期间应使用相对安全的药物如低剂量阿司匹林、低分子肝素、拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、维生素D等。停用拟钙剂、非含钙磷结合剂，禁用吗替麦考酚酯麦、甲氨蝶呤、环磷酰胺，避免使用利妥昔单抗、西罗莫司和依维莫司、伊库珠单抗。 患者在透析期间妊娠可继续此前透析方式，调整治疗方案即可。患者已经妊娠，尚未接受透析治疗者，可根据自身条件、妊娠的时间、透析目的、强化透析是否会导致残肾功能迅速丢失等综合选择。怀孕前进行腹膜透析的女性在怀孕期间应转换为血液透析或杂合透析。研究显示，每周平均透析时间越多，胎龄越长，出生时体重、活产率、胎儿存活率越高。在设定妊娠患者HD透析处方时，应加强血液透析的强度，增加透析频率和持续时间，如果没有残余肾功能，最低要求HD至少36小时/周。虽然目前暂无以kt/V指导妊娠患者透析充分性的标准，但建议透析前尿素目标值为<12.5mmol/L，每周至少1次强化评估干体重目标。 妊娠患者应控制血压目标在120-130/70-80mmHg，避免透析中低血压导致胎盘缺血及羊水过少的情况。推荐使用安全的降压药物包括甲基多巴、钙通道阻滞剂、拉贝洛尔，禁用ACEI或ARB，其有导致心肾发育缺陷的风险。 妊娠患者目标血红蛋白浓度应设定为10-11g/dL，增加促红细胞生成素刺激剂剂量0.5-3倍，妊娠期间透析患者对铁的需求增加，蔗糖铁是静脉注射铁的首选，同时根据个人需要补充叶酸和维生素B12。 妊娠患者需每周或每隔一周1次密切监视电解质情况，维持血钾在3.0mmol/L以上，停用拟钙剂和非钙基磷酸盐粘合剂，推荐高钙浓度透析液（1.5mmol/L）。若甲状旁腺激素水平高，应适当使用维生素D，必要时补充镁。 每1-2周常规检查血常规、肝肾功等指标，警惕PE及HELLP综合征。ESRD患者无法以蛋白尿和肾功能受损作为PE诊断依据，要区分是容积负荷还是子痫前期，明确诊断子痫前期前必须增加超滤，异常搏动指数合并胎儿生长受限可提示子痫前期。酪氨酸激酶和胎盘生长因子可帮助子痫前期诊断，但未广泛应用。硫酸镁可用于子痫发作的预防，但要注意监测神经及呼吸系统副作用和血镁浓度，同时应用甲基多巴、拉贝洛尔等控制血压，必要时终止妊娠。 妊娠期间可适当放宽饮食限制，蛋白质摄入量约1.5-1.8g/kg/d，每日长时血液透析可能需要补充磷酸盐，需要时补充可溶性维生素，仔细监测孕妇体重增加情况，正常体重增加为孕中期300g/周，孕晚期300~500g/周，整个孕期体重控制在8-14kg。 若终止妊娠应提前评估终止时机、生产方式、麻醉科介入MDT讨论及评估、术中麻醉用药，母亲可能的合并症及术后监测指标。 临近分娩前患者应进行无肝素透析，避免临时需行硬膜外麻醉和控制产后出血。接受透析治疗的妇女可以母乳喂养，给予哺乳安全的抗高血压药物，如甲基多巴，拉贝洛尔，或长效硝苯地平，或ACE抑制剂，包括卡托普利，奎那普利，依那普利等。血液透析抗凝剂选择时，避免选用含有防腐剂苯甲醇的肝素。 孕晚期儿科应介入MDT讨论以预防新生儿严重并发症，分娩前胎儿预评估及应急处置和新生儿出生后NICU监测和治疗。产后持续管理包括母乳喂养、母亲康复、哺乳期用药管理、哺乳期营养管理和产后心理支持。
四、重医附三院透析妊娠MDT团队 透析患者有妊娠需求或意外妊娠需多学科合作（图3），MDT管理通常贯穿整个孕期。  重医大附三院是国内首个慢性肾病合并妊娠MDT管理团队，团队自2018年成立以来，通过全程精准管理、跨区域远程诊疗、线上线下诊疗的模式，突破技术与管理难关，完成了多个成功分娩的案例（图4）。
总 结
杨聚荣 教授 重庆医科大学附属第三医院推 荐 阅 读 来源：《肾脏在线 Nephrology Online》 |
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