麦门冬汤治疗失眠案

  石某，女，46岁，2024.1.22初诊

主诉：昼夜不眠3天。半月前患感冒，愈后出现眠差、口燥咽干、咳嗽。

  刻下症：昼夜不眠，口燥咽干，上呼吸道灼热感，眼涩紧皱感，偶有呛咳少痰。口中咸，喜凉，烧心，平素食后嗳气，二便可。患者精神差，扁桃体Ⅱ°，舌红苔白腻，齿印轻，双寸浮细稍数，关尺沉细。

  辨六经为阳明太阴合病，处方麦门冬汤加减。

  天冬30g，山药10g，姜半夏10g，太子参10g，大枣10g，甘草6g，陈皮15g，桔梗10g，颗粒剂，二剂，开水冲服，日一剂。

  按：口燥咽干，眼涩，上呼道灼热感，喜凉，昼夜不眠，舌红，辨为阳明病。食后嗳气，苔白腻边齿印为太阴病。结合寸浮细稍数、关尺沉细，属津虚内热夹饮表现，综上所述辨为阳明太阴合病。方中麦冬、人参，甘草、粳米、大枣健胃益气生津液，半夏和胃降逆化饮，陈皮行气化饮消水谷，桔梗化痰利咽。天冬与麦冬功效相近，都属清凉滋润药。《长沙药解》曰：“天冬清金化水，止渴生津，消咽喉肿痛，除咳吐脓血︔天冬润泽寒凉，清金化水之力，十倍麦冬，土燥水枯者甚为相宜。”因缺麦冬，故暂以天冬代麦冬。

  胡希恕先生解读《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病》第11条：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。上气，指咳逆喘息而言。火逆上气，谓此喘咳由火逆所致。咽喉不利，指咽喉津液枯燥，痰涎胶着不去。若止其火逆下其气，则宜麦门冬汤主之。一个“逆”字言明了这个气逆于上，但有热，所以咽喉是缺少津液的那种干，而且痰涎胶着不去，咯吐不利。止逆下气，言本方的作用降逆下气，同时滋养津液。本方证的辨证要点：咳逆上气，咽干口燥者。

  2024.1.24日，二诊：患者自诉睡眠改善，当天下午服药半剂，小睡20分钟即感觉疲惫感好转，咽干口燥、灼热感也有减轻，服药一剂当晚睡眠8小时，服第二剂后睡眠5小时。

  刻下症：睡眠改善，口燥咽干、上呼吸道灼热感已不明显，咳嗽已，有少量粘痰，口中咸、眼涩减轻，食后易嗳气，食多胃脘胀，二便可，舌红苔白腻边齿印，左脉沉细，右细稍数，辨六经为阳明太阴合病。辨方证为麦门冬汤合茯苓饮加减。

  麦冬45g，姜半夏15g，党参10g，粳米15g，炙甘草6g，大枣4枚，桔梗10g，茯苓15g，苍术10g，陈皮18g，枳实10g，生姜10g，玄参10g，七剂，水煎服，日一剂。

  按：患者服两剂后，失眠，口燥咽干，灼热感，口中咸，眼干涩诸症减轻明显。食后嗳气，食多胃脘胀，为里虚太阴病明显，符合茯苓饮方证。扁桃体体Ⅱ°，加桔梗、玄参消肿散结化痰，有玄麦甘桔汤之意。

  2024.1.31日，三诊：口燥咽干，灼热感，眼涩紧皱感已，睡眠如常，白天还能睡一觉。嗳气减，胃脘胀未作，舌淡红苔薄白，齿印不明显，脉沉细。临近春节患者不想再服中药，嘱其清淡饮食，忌口辛辣油腻生冷刺激食物。

  患者两日后又来诊，自诉昨晚又失眠，详细询问，告知月经快来了，有经前失眠的习惯，伴有心烦胸胀，待月经至则睡眠正常，予小柴胡汤加味一剂，嘱其服完无改善再来复诊，患者未来复诊。两月后回访，患者嗳气已，睡眠如常，经前失眠已。

  体会：一、此案患者主诉失眠来诊,但从其兼证口燥咽干、眼涩、上呼吸道灼热感、咳逆少痰，整体分析符合麦门冬汤方证：咳逆上气，咽干口燥者。此案患者主诉失眠症状突出只是麦门冬汤方证的一个延伸，但其病机是一致的，即津液里虚，虚火上炎，热扰心神所致。所以首诊并未考虑其他常用治疗失眠的方或药。

  二、临床辨证见到某病或某症，不能机械套方，见到口苦就辨为柴胡剂，失眠就想到酸枣仁汤、黄连阿胶汤是不可取的，不辨证而草率的套方如同削足适履，大多疗效不尽人意。麦门冬汤和黄连阿胶汤都属阴虚里热阳明病。麦门冬汤偏于津液虚、虚火夹痰而见口燥咽干，咳逆少痰者。黄连阿胶汤偏于阴血虚里热盛而见心烦悸、失眠、手足热、口苦明显，或诸失血和下痢便脓血者。

  胡希恕先生称：方证是六经辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在方证是否对应。冯世伦教授在临床带教中也反复强调：中医治病，辨证而不辨病，经方临证辨证主要是依据症状反应求得方证相应而治愈疾病。临床治疗当遵守先辨六经，继辨方证的原则，在辨方证时同时必须兼顾病因辨证，详细审明六经归属，辨明阴阳寒热虚实三毒兼挟，使方证无矛盾的统一，方可收良效。