2006年ISPD国际腹膜透析指南及中国卫健委发布的腹膜透析操作规范聚焦于小分子溶质清除，但临床实践中存在诸多问题：过分追求溶质清除，导致患者生活质量被忽视；同时，患者的多种预后影响因素，如年龄、合并症及心理因素等，也未得到充分考量；此外，治疗方案选择相对局限，尤其对于自动化腹膜透析（APD）的应用与探讨尚显不足。鉴于上述问题，2018年1月，KDIGO将原先的“充分性”调整为“目标导向的透析”，这一调整倡导临床医生为患者提供更为个性化、高质量的透析治疗。在近期举行的中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，宁夏医科大学总医院田娜教授在主题报告中，就目标导向的腹膜透析处方设定策略进行了深入探讨。
田娜教授现场报告
ISPD 2006版腹膜透析处方相关指南主要聚焦于小分子溶质清除（Kt/V和肌酐清除）以及超滤的目标值，建议小分子溶质清除需要达到特定数值，以达到透析“充分”。近年来，随着相关研究的开展及实践经验的讨论，原有的指南暴露出一些问题：①用小分子溶质清除率指标作为PD质量的唯一衡量标准，容易导致一些PD中心为追求达到溶质清除目标值而不忽视患者的生活质量。②影响透析患者预后的因素涉及多个方面，包括患者年龄、合并症情况、透析相关因素、社会心理因素等，并不仅限于特定毒素的清除。
鉴于上述问题，2018年1月，KDIGO组织召开会议，将原先的“充分性”概念调整为“目标导向的透析”，意在强调患者及其照顾团队在决策过程中的核心地位，并提倡建立符合患者实际需求的治疗目标。2020版ISPD《以高质量、目标导向的腹膜透析处方指南》首次将PD患者纳入了指南制定的过程，指南的第一版被发送至指南工作组成员所代表的不同国家的PD患者。来自5大洲8个国家的22名患者或照顾者发来的反馈，单独呈现在独立的附文中。
腹膜透析（PD）的目标在于综合考量多个方面，包括患者的容量状态、残肾功能、毒素清除（小、中、大分子）、心血管并发症的预防与管理、营养状态的维持、慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的治疗、神经精神状态的稳定、炎症状态等，同时结合个体的特殊需求，如患者的幸福感、生活方式（如婚姻状况、照顾者情况、睡眠习惯等）、个人需求（包括饮食习惯、个人爱好、旅游需求、宠物豢养、社交需求、职业需求等）、社会融入度、儿童患者的成长需要、婚姻及妊娠计划，以及经济条件等，从而共同构建患者理想的腹膜透析生活。
在这一综合考量下，我们不仅要关注患者生理上的治疗需求，更要关注患者心理、社会和生活方式等多方面的需求，以确保患者能够接受到真正个性化的、高质量的腹膜透析照护，实现腹膜透析治疗的最佳效果与患者生活质量的和谐统一。
1972年，Veatch全面阐述了医患共同决策（SDM）在医学决策中的价值，时至今日，这一理念已在众多疾病领域受到广泛关注。医患共同决策，是指医生和患者在充分讨论治疗方案的利弊、患者的病情、个人偏好以及价值观等因素后，共同达成一致的医疗决策过程。宁夏医科大学总医院肾内科从2023年4月开设免费的SDM门诊，已累积为104例ESKD透析前患者及家庭提供充分的透析决策咨询服务，后期进入HD和PD的患者比例基本相同，患者满意度93.7%。
对于那些腹膜超滤量不足、难以维持正常容量的腹膜透析患者，每日一次的艾考糊精透析液长时间存腹可作为高渗葡萄糖透析液的替代方案。在选择透析液时，需充分考虑每名患者的腹膜转运状态。使用中性pH值、低葡萄糖降解产物（GDP）的腹膜透析液有助于改善患者的残余肾功能，保护残余尿量，这一推荐属于1A级证据。尽管有低确定性的证据表明，使用这些透析液对患者的技术生存或死亡率影响甚微或没有影响，但短期的满足个体化需求同样重要。
在使用高渗透析液时，应遵循“能少则少，从长计议、兼顾残肾、监测血糖”的原则，以确保透析效果的同时，最大限度地减少对患者的不利影响。此外，基于目前的证据，氨基酸透析液能够改善患者的营养状况和血脂水平，同时不影响超滤量，也是营养不良患者优先选择的种类。
递增式腹膜透析（IPD）是一种根据残余肾功能下降情况动态调整透析剂量的透析模式。其核心在于通过逐步增加透析剂量，实现总溶质清除量（包括残余肾和透析清除）的相对恒定。IPD不仅是对肾功能逐渐减退的有效补充，还充分考虑到患者对生活便利与质量的需求，体现了良好的卫生经济性和人性化关怀，有助于缓解患者的疾病负担和心理压力。
澳大利亚报道96例PD患者的回顾性研究，其中对递增式PD的定义为：持续非卧床腹膜透析（CAPD）每日透析液量少于8升或自动化腹膜透析（APD）无长留腹。研究结果显示，IPD组患者的糖尿病比例较低，且初始残肾功能相对较好，IPD组患者的无腹膜炎生存率较高，残肾功能保护更好，其技术生存率和住院率与全剂量腹膜透析相当。
ADP的应用显著提升了患者的生活自由度和质量。PD的适应证同样适用于APD，包括终末期肾脏病（ESRD）、儿童、残疾人、老人、急性肾损伤患者，以及腹壁疝修补术后、难治性充血性心力衰竭、肾病综合征合并急性肾损伤者。对于CAPD腹膜高转运或高平均转运者，以及CAPD溶质清除不充分或反复腹膜炎者，ADP提供了更为灵活和个性化的透析模式，满足了患者对于更大生活自由度和更高生活质量的需求。
远程腹透技术为多种情境下的治疗问题提供了有效解决方案。当患者在院内其他科室时，APD的自动换液功能减少了医护人员的手动操作，实现了治疗数据的及时监测和方案的灵活调整，从而节省了医护人员的工作时间，加强了跨科室的交流与合作。对于基层医院就诊的患者，三甲医院能够远程监测患者数据，精准调整治疗方案，提供高效的治疗指导，促进了基层医院治疗技能和经验的提升，同时提升了患者满意度。而当患者在家中远离医院时，远程监测技术能够及时发现问题、调整治疗方案，减少了重复沟通，提高了治疗效率和安全性，使医生能够管理更多病人。此外，远程腹透技术还提供了完整、长程的患者数据，为医学课题研究提供了有力支持。
对于一些年老体弱或预后不良需要透析的患者来说，减少透析处方量可能有助于提升生活质量，从而减轻治疗负担。
最终PD是为患者服务的，应促进“以人为本”的综合管理。宁夏医科大学总医院肾脏内科的“慢性肾衰MDT门诊”致力于为HD、PD、终末期非透析治疗患者提供以人为本的综合管理方案。为此，MDT门诊集结了肾内科、营养科、康复科以及心身医学科的专业团队，共同解决维持性透析患者面临的营养不良、身体功能下降、焦虑抑郁、失眠以及异常精神症状等问题。
腹膜透析的治疗目标是实现患者生理、心理、社会和生活方式需求的和谐统一。需要综合考虑患者的多方面因素，包括容量状态、残肾功能、毒素清除、并发症管理、营养状态等，同时关注个体的特殊需求，如幸福感、生活方式、职业需求等。
宁夏医科大学总医院肾脏内科科主任，主任医师，博导，教授中国康复医学会肾脏病康复专业委员会科普工作组副组长中国非公立医疗机构肾脏病透析专业委员会肾脏病透析专业委员会委员中国初级卫生保健基金会肾脏病防治公益基金专委会委员承担国家自然科学基金、宁夏自然科学基金、省级重点研发项目及国家级横向联合课题18项；发表科研论文55篇，其中SCI收录21篇。《中华肾脏病杂志》第八届编委，CKJ，PDI，Nephrology，Medicine Advances，《中国血液净化杂志》等多个国际国内期刊审稿人。
