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摘要 重要性：急性冠状动脉综合征（ACS）的特征是心脏供血突然减少，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非STEMI（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。据估计，全球每年有超过700万人被诊断患有ACS，其中包括在美国住院的100多万患者。 观察资料：静息时胸部不适是ACS最常见的症状，约79%的男性和74%的女性ACS患者会出现这种症状，但约40%的男性和48%的女性ACS患者会出现非特异性症状，如呼吸困难，这些症状可以单独出现，也可以合并胸痛。对于可能出现ACS的患者，应立即进行心电图检查（在出现后10分钟内），并可区分STEMI和非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）。STEMI由冠状动脉完全闭塞引起，约占ACS的30%。心电图显示无显著ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）约占ACS的70%，由动脉部分或间歇性闭塞引起，并伴有ST段压低（约31%）、T波倒置（约12%）、ST段压低合并T波倒置（16%）或两者均不伴有（约41%）。当心电图提示STEMI时，在120分钟内进行直接经皮冠状动脉介入（PCI）快速再灌注可将死亡率从9%降至7%。如果无法在120分钟内进行PCI，则对于年龄小于75岁且无禁忌症的患者，应给予全剂量阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶的纤溶治疗，对于年龄大于或等于75岁的患者，应给予半剂量（或链激酶全剂量，如果考虑成本），然后转移至机构，以便在接下来的24小时内进行PCI。高灵敏度肌钙蛋白测量是评估NSTEMI的首选测试。在无禁忌症的NSTE-ACS高危患者中，24-48小时内及时进行有创冠状动脉造影和经皮或手术血运重建可使死亡率从6.5%降至4.9%。 结论和相关性：每年，全世界估计有超过700万人被诊断患有ACS。对于STEMI患者，在发病2小时内进行冠状动脉导管插入术和PCI可降低死亡率，而纤溶治疗仅用于无法立即进行PCI的患者。对于无禁忌症的NSTE-ACS高危患者，及时行有创冠状动脉造影术后经皮或手术血运重建与较低的死亡率相关。 前言 急性冠状动脉综合征（ACS）是指心脏供血突然减少，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。每年，全球估计有超过700万人被诊断患有ACS，包括在美国因ACS住院的超过100万患者。大约5%的ACS患者在出院前死亡。冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴血栓形成约占致死性急性心肌梗死和冠状动脉猝死的70%。本综述总结了ACS的流行病学、病理生理学、临床表现、诊断、治疗和预后。
急性冠状动脉综合征（ACS）常见问题 什么是ACS？ ACS是指由于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非STEMI（NSTEMI）或不稳定型心绞痛导致的心肌供血突然减少。 ACS如何诊断？ 除了最常见的包括突发严重胸部不适的临床病史外，还需要及时进行心电图和高灵敏度肌钙蛋白测量，以确定是否存在ACS以及ACS的病因（即STEMI、NSTEMI或不稳定型心绞痛），这决定了治疗策略。 什么导致ACS？ ACS最常见的原因是动脉粥样硬化斑块破裂伴血栓形成。其他不常见的原因包括斑块侵蚀、钙化结节、冠状动脉痉挛、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞和非阻塞性冠状动脉心肌梗死。 所有ACS患者都需要心导管检查吗？ 大多数患者，如心电图改变、肌钙蛋白水平升高、持续胸痛、低血压或室性心律失常的患者，将需要接受心导管插入术，并根据其冠状动脉解剖结构，进行经皮或手术血运重建。没有这些特征的低风险患者最初通常仅接受药物治疗和非侵入性测试以分层风险。 方法 检索PubMed中2000年1月1日至2022年1月1日关于ACS的流行病学、病理生理学、诊断、治疗和预后的英文文献，共检索到1094篇文献。我们手动检查了所选文章的参考文献列表，以寻找其他相关来源。在本综述纳入的109个来源中，43个是临床试验，14个是综述，21个是荟萃分析，22个是观察性研究，1个是尸检研究，8个是指南，科学声明或共识文件。 流行病学 STEMI约占ACS患者的30%，NSTE-ACS约占ACS患者的70%(图1)。与ACS相关的危险因素包括年龄较大、当前吸烟、糖尿病、血脂水平升高、血压和体重指数高收入地区，如美国和西欧，自大约20世纪80年代中期以来，MI经历了下降丹麦一项为期25年的研究(1984-2008)发现，每10万人中女性心肌梗死的标准发病率下降了37%(从209例降至131例)，男性心肌梗死的标准发病率下降了48%(从410例降至213例)这在一定程度上可能是由于吸烟人口的减少。例如，在科罗拉多州的普韦布洛，戒烟与心肌梗死发病率下降27%有关，从257例/ 100000人年下降到187例/年。 ACS的发病率在年轻人中有所增加。例如，在1995年至2014年期间，年龄在35至54岁之间的患者的急性心肌梗死入院率从27%增加到32%。（女性为21%-31%，男性为30%-33%）。当50岁或以下的患者出现ACS且无传统危险因素时，应进行毒理学筛查，因为可卡因或大麻是该年龄段患者中约10% ACS的诱发因素。心肌梗死发病的决定因素研究发现，与不使用大麻的时间段相比，使用大麻后60分钟内ACS的发生率更高；在124名吸食大麻的MI患者中，37例（29.8%）在MI发作24小时内吸烟，9例（7.3%）在症状发作1小时内吸烟。 ACS在老年人中很常见。约85%的ACS相关死亡发生在65岁或以上的患者中，65岁及以上的患者约占美国ACS住院患者的60%。ACS在美国农村人群中很常见。2017年，美国农村社区每年每10万人口中心血管疾病的年龄调整死亡率为251.4，而大都市地区为208.6。据估计，80%的心血管死亡发生在巴西、俄罗斯、印度和中国等中低收入国家。 病理生理学 大约64%的ACS是由于炎症引起的富含脂质的斑块破裂，随后是富含血小板的血栓形成（图2）。当血栓形成完全闭塞血管时，发生STEMI。当血栓为非闭塞性时，通常发生NSTEMI。重要的是要认识到，完全血管闭塞并不总是导致ST段抬高。特别是供应左室心肌外侧壁的血管，如左回旋动脉或来自左前降支的大对角分支，可能导致较少的特征性改变，如ST段压低。 其他机制如斑块侵蚀（血栓形成于纤维内膜斑块而非斑块坏死核心）也可能是ACS的原因，女性比男性更常见（表1）。在对291名因急性冠状动脉血栓形成而死于急性心肌梗死的患者进行的尸检研究中，74名（25%）显示斑块侵蚀。斑块侵蚀在女性中比男性更常见（37.4% vs18.5%）。钙化结节，定义为管腔表面突出的结节状钙化伴附血栓，钙化结节患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后心脏预后可能更差由于与冠状动脉钙化相关的心脏事件风险升高。一项对657例ACS患者的回顾性分析报告称，与无钙化结节的患者相比，有钙化结节的患者发生主要不良心血管事件的几率更高（57.0%vs8.8%）、ACS复发（37.0%vs3.4%）和靶病变血运重建（46.0%vs5.3%）。 ACS的其他原因包括冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层和非阻塞性冠状动脉MI的其他原因（MINOCA）。MINOCA定义为与连续评估肌钙蛋白升高和降低相关的急性MI，至少有1个值高于第99百分位数参考上限，结合梗死的临床证据，血管造影显示非阻塞性冠状动脉，也没有其他病因来解释诊断大约5%至6%的MI患者存在MINOCA。女性患MINOCA的可能性大约是男性的5倍（14.9% vs 3.5%），“非白人”患者患MINOCA的可能性约为白人患者的1.5倍（14.9% vs 10.0%）。30这些不常见的MI形式通常需要通过对比心脏磁共振成像或冠状动脉血管成像进行评估以确定诊断。快速性心律失常，心力衰竭，心肌炎可引起非ACS引起的肌钙蛋白水平升高，因此在临床表现是否与缺血症状和ACS一致的背景下解释肌钙蛋白水平是很重要的。
图1: A CS 的初步诊断和治疗。 心电图和连续肌钙蛋白测量构成了诊断急性冠脉综合征确切类型的基础，并有助于指导进一步的治疗。对于疑似 ACS 的患者，应立即进行心电图检查，以鉴别 STEMI 和 NSTE-ACS 。当心电图提示 STEMI 时，在2小时内通过 PCI 快速再灌注治疗，若不能在2小时内行 PCI ，在无禁忌证的情况下，年龄≤75岁的患者应使用足剂量的阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶进行溶栓治疗，年龄＞75岁的患者则使用1/2剂量的阿替普酶（如果需考虑药物成本，可使用链激酶），随后转诊至相关医疗机构，在24h内行 PCI 治疗。对于无禁忌证的 NSTE-ACS高危患者，在24-48h内及时进行有创性冠状动脉造影。 临床表现 ACS最常见的症状是胸部不适。一项系统性综述和荟萃分析纳入了来自27项观察性研究的1226163例患者，结果表明ACS患者中79%的男性和74%的女性存在胸痛。尽管女性ACS患者中“非典型”症状的患病率较高，最近的证据表明，症状的性别差异可能是由于对症状的不同描述和解释，而不是实际的主要差异因此，ACS女性患者的症状不再被认为是“非典型”。然而，除胸部不适以外的症状，如呼吸困难，在女性中比男性略常见（48%和40%），但伴随的胸部不适也最常见。ACS患者常见的非胸痛症状包括肩胛骨间疼痛、颈部疼痛、心悸、下颌疼痛、恶心或呕吐、疲劳、呼吸短促、消化不良、头晕、晕厥、胃痛或上腹疼痛、左臂和肩部疼痛以及腹泻。同样，老年和糖尿病与不同的ACS表现无关，尽管老年患者和糖尿病患者可能更有可能出现呼吸急促等症状，而不是胸痛。2在一项检查2285名稳定多支冠状动脉疾病和糖尿病患者肌钙蛋白浓度的试验中，39.3%的患者在基线时肌钙蛋白升高（>14ng/L），这可能使ACS的快速诊断复杂化。这种现象在肾功能受损患者中尤其常见，尤其是终末期肾病患者，因为肌钙蛋白是由肾脏排泄的。在2-3天内测量肌钙蛋白有助于排除慢性肾脏疾病患者的ACS，因为肌钙蛋白水平没有上升和下降可降低ACS的可能性。然而，即使没有ACS，肌钙蛋白水平升高也与后续心血管事件的风险较高相关，需要加强心脏风险因素管理，包括抗血小板和降脂治疗。 当怀疑ACS时，当前的临床实践指南建议在急诊科就诊后10分钟内进行心电图检查（图1）。如果存在ST段抬高，则应在2小时内进行紧急侵入性冠状动脉造影（如果可用），以确认STEMI的诊断并进行PCI治疗。
图2：ACS 的斑块破裂与其他病因。 图 A 为正常冠脉结构。图 B 为 ACS 的类型。斑块破裂约占60%，斑块侵蚀约占25%，钙化结节约占5%,冠脉痉挛约占1-5%，自发性冠状动脉夹层约占1-4%，血栓栓塞约占1-3%。炎症引发的高胆固醇斑块破裂和富含血小板的血栓形成是 ACS 的主要机制，但也有其他几种病因，包括斑块侵蚀、钙化结节、冠状动脉痉挛、自发性冠状动脉夹层和冠状动脉栓塞。如果在血管造影上没有明显的心外膜阻塞性疾病，则诊断为冠状动脉非阻塞性心肌梗死。 心电图上无显著ST段抬高的ACS与ST段压低（31.3%）、T波倒置（11.7%）、两者均有（15.7%）或两者均无（41.2%）相关。当患者出现ACS症状但无ST段抬高时，应使用高灵敏度肌钙蛋白（如心肌肌钙蛋白T或I）进行快速检测。如果最初的高灵敏度肌钙蛋白测量正常，3小时内的第二次正常测量可以可靠地排除ACS，阴性预测值约为99%，尽管建议在就诊时进行测试并在1或2小时后再次进行测试的算法可能是首选。床旁超声心动图的及时评估可能会发现NSTEMI患者在持续性心肌梗死的情况下出现新的室壁运动异常。胸部不适或ST段压低。这些患者需要立即进行冠状动脉造影和血管重建时，解剖适当。 运动负荷试验结合或不结合心肌成像或无创计算机断层扫描（CT）冠状动脉造影，可以对没有心电图异常、肌钙蛋白升高、心律失常、血流动力学不稳定或持续胸痛的患者进行风险分层，并确定他们是否有症状性冠状动脉疾病。CT血管造影正常的患者（即，无心外膜冠状动脉阻塞性疾病）不需要额外的诊断测试。对VERDICT试验中1023例患者的观察性分析（将NSTE患者随机分组，ACS接受早期或极早期侵入性冠状动脉造影，并在两组中获得盲态冠状动脉CT血管造影片）目的探讨冠状动脉CT血管造影是否能排除NSTE-ACS患者冠状动脉狭窄≥50%。68.9%的患者冠状动脉狭窄≥50% CT冠状动脉造影诊断符合率为100%，有创冠状动脉造影诊断符合率为67.4%。CT冠状动脉造影阴性预测值为90.9%，阳性预测值为87.9%，敏感性为96.5%，特异性为72.4%。 治疗 STEMI的治疗应立即行心脏动脉粥样硬化和冠状动脉造影，随后行PCI和药物洗脱支架植入术（图1）当心电图显示ST段抬高型心肌梗死时，120分钟内直接PCI快速再灌注可使死亡率从9%降低至7%，与纤溶治疗相比。丹麦急性心肌梗死患者16年随访2对1572例随机接受纤溶或直接PCI治疗的STEMI患者进行的DAAMI-2研究表明，PCI与纤溶相比具有显著的获益（心脏死亡率为18.3% vs 22.7%）。38在多达10%的因推定STEMI而接受心导管插入术的患者中，除了冠状动脉闭塞之外，ST段抬高的病因，如心包炎，最终被诊断出来。在大约1%的STEMI患者中，由于STEMI的机械并发症（如急性二尖瓣返流、室间隔缺损、心肌游离壁破裂），需要进行心脏手术。 如果在ST段抬高型心肌梗死初始表现后约120分钟内未进行PCI（无论是在就诊医院还是转院时），75岁以下的患者应使用全剂量阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶进行纤溶治疗，75岁或以上的患者如果没有禁忌症，则应使用半剂量。纤溶治疗的禁忌症包括活动性或近期出血、近期卒中、严重头部创伤、出血性体质，以及无法控制的高血压如果成本是阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶处方的障碍，例如在世界某些地区，链激酶可用于纤溶，尽管其在再灌注方面不如目前可用的纤溶药物有效。纤溶治疗后，患者应在接下来的6至24小时内转移到可进行血管造影和PCI的机构。 COMPRESSION试验将4041例STEMI和多支血管疾病患者随机分为两组，一组接受所有主要冠状动脉中每一处显著狭窄的血运重建，另一组接受罪犯冠状动脉的治疗而不进行额外的血运重建。采用PCI进行血运重建。中位随访3年时，完全血运重建组7.8%的患者死于心血管原因或新发MI，而仅罪犯病变治疗组10.5%的患者死于心血管原因或新发MI（风险比[HR]，0.74 [95%CI，0.600.91]；P=0.004）。心血管原因死亡率，新发MI，随机分配至完全血运重建组的患者中有8.9%发生了缺血或缺血驱动的血运重建，随机分配至仅罪犯病变组的患者中有16.7%发生了缺血或缺血驱动的血运重建。（HR，0.51 [95% CI，0.43-0.61]；P<0.001）。一些随机试验的荟萃分析报告的结果与COMPARISON试验的结果一致。然而，非罪犯冠状动脉血运重建的最佳时机仍不确定，应根据患者的特征，如确切的冠状动脉解剖结构和肾脏，功能值得注意的是，当初始事件期间存在心源性休克时，仅应治疗导致STEMI的闭塞动脉，因为临床试验证据表明，在STEMI和心源性休克患者中治疗多支冠状动脉没有优势和潜在危害。 对于NSTE-ACS患者，如果首次或后续肌钙蛋白测量值升高至第99百分位数参考上限以上，则初始治疗选择包括保守（医学）或侵入性方法，冠状动脉造影术，随后进行血运重建，具体取决于冠状动脉造影结果。通常，药物洗脱支架的经皮治疗用于NSTE-ACS患者，冠状动脉旁路移植术用于手术并发症风险较低的复杂多支血管疾病患者，如围手术期卒中或手术恢复时间延长。既往卒中、多种合并症或虚弱的患者手术并发症的风险特别高。几项随机试验和随机试验的荟萃分析评价了保守与侵入性策略，大多数支持对中高风险患者采用早期侵入性方法，如肌钙蛋白水平异常、心电图变化或风险评分。对于低风险患者，患者偏好和共同决策在决定保守或侵入性策略时特别相关。一项对包括8375例NSTEMI患者的7项试验的荟萃分析显示，在发病后24至48小时内进行的PCI早期侵入性治疗，与保守治疗相比，（平均随访2年时，接受侵入性治疗的患者为4.9%，而接受抗血小板和抗凝血酶药物治疗的患者为6.5%）.44在接受冠状动脉造影的NSTEMI患者中，约60%将接受PCI，10%将在NSTEMI住院期间接受冠状动脉旁路移植术，30%最初仅接受药物治疗。在未接受冠状动脉血运重建的患者中，非阻塞性冠状动脉斑块与显著的缺血风险相关。约11%在普拉格雷与氯吡格雷的TRILOGY ACS试验中，9294例NSTE-ACS患者在30个月内发生了另一次缺血事件。在患有重大共病（如COVID-19、心力衰竭或肾衰竭）的患者中，肌钙蛋白升高很常见，可能是由于斑块破裂以外的病因所致（表1）。
表1：ACS 的病理生理学机制和特征。 斑块破裂是最常见的 ACS 类型，约占60%，病理生理学表现为脂质斑块因炎症而破裂，继而形成血小板血栓。可表现为 STEMI 或 NSTEMI ；斑块蚀更常见于女性患者，约占 ACS 类型的25%，病理生理学表现为斑块侵蚀指的是局部血流紊乱，导致内皮细胞剥脱，形成中性粒细胞胞外诱捕网络，从而导致血栓扩散。可表现为 STEMI 或 NSTEMI ；钙化结节的特征是慢性肾脏病患者和透析患者的冠脉钙化结节发生率较高，由于患者的钙化结节生长，反复冠状动脉血运重建的发生率较高。约占 ACS 类型的5%，病理生理学表现为突出的钙化结节穿透管腔表面，继而形成血栓。可表现为 STEMI、NSTEMI 或 UA；冠脉痉挛的特点是，对于血管造影检查未见冠状动脉阻塞性疾病的 ACS 患者，可以通过激发实验进行评估，如乙酰胆碱激发实验，但临床上通常予以经验性治疗。约占 ACS 类型的1%~5%，病理生理学表现为心外膜冠状动脉剧烈收缩。导致血管次全或完全闭塞，可伴有血栓形成，这种情况也可发生于微血管。可表现为 STEMI、NSTEMI 或 UA；自发性冠状动脉夹层（ SCAD ）的病理生理学特点为：内膜撕裂、壁内血肿突入管腔导致血流受阻；可累及单支或多支动脉，左前降支动脉受累最常见。多累及动脉中断及远段。特点是约90％的患者为女性，约55％为绝经后女性，约50％的患者有精神压力，约30％的患者有躯体压力。有肌纤维发育不良、系统性炎症、围产期状态和结缔组织疾病的患者容易发生 SCAD 。约占 ACS 类型的1%~4%，可表现为 STEMI 或 NSTEMI；血栓栓塞的病理生理学表现为房颤、左心室血栓、瓣膜血栓或反常栓塞都与冠状动脉血栓栓塞有关，可导致心外膜冠状动脉或其分支完全阻塞，以及支配区域的心肌梗死。特点是可使用经食道超声心动图和连续心电监测来评估病情。约占 ACS 类型的1%~3%，可表现为 STEMI或 NSTEMI；冠状动脉非阻塞性心肌梗死可由多种原因引起，如斑块破坏（斑块破裂，斑块侵蚀、钙化结节），心外膜冠状动脉血管痉挛、微血管功能障碍、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞或冠状动脉血栓形成，尽管没有任何严重的阻塞性冠状动脉狭窄，也会导致心肌梗死，但具体原因往未能诊断。特点是女性（比男性高5倍）和非白人群体（比非白人群体高1.5倍）的发病率较高，通常不伴传统心血管危险因素。约占 ACS 类型的5%~6%，可表现为 STEMI 或 NSTEMI。 口服抗血小板治疗(阿司匹林和P2Y12抑制剂)和非肠外抗凝剂(非分离肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂)是ACS初始治疗的推荐疗法。无论治疗是有创的还是无创的(表2)。出血是这些治疗的常见并发症与阿司匹林和肝素治疗相比，静脉注射糖蛋白Ⅱb/ⅢIa抑制剂与NSTE-ACS患者(尤其是接受PCI的患者)30天MI或死亡绝对减少1%相关，并与大出血绝对增加1%相关。在计划进行冠状动脉造影的患者中，P2Y12抑制剂的使用应保留到确定冠状动脉切开术后，以避免可能需要心脏手术的患者暴露于这些药物引起的出血风险。 在接受心导管插入术的NSTEMI患者中，目前的指南建议通过桡动脉而不是股动脉进入冠状动脉。因为桡动脉更容易被压缩以防止出血，与股动脉相比，出血和血管并发症（如腹膜后出血和动静脉瘘）发生率较低。一项临床试验将8404例有或无ST段抬高的ACS患者随机分为桡动脉或股动脉入路进行冠状动脉造影。随机分配至桡动脉入路组的患者发生大出血的比例为1.6%，股动脉入路组为2.3%（P=0.013）。随访30天的全因死亡率也较低（1.6% vs 2.2%；P=0.045）。目前，ACS中大出血最常见的形式是消化道出血。在COGENT试验中，3761例接受阿司匹林加氯吡格雷治疗的患者随机接受奥美拉唑或安慰剂治疗，180天随访时，奥美拉唑组胃肠道出血发生率为1.1%，安慰剂组为2.9（P<0.001）。在25086例ACS患者中，与剂量为300至325 mg的阿司匹林相比，低剂量阿司匹林（每日75-100毫克）治疗30天后胃肠道出血的风险从0.4%降低到0.2%（P=0.04）。 总的来说，5%到10%的AC患者患有房颤。在这些患者中，治疗目标包括降低缺血事件发生率和减少房颤的血栓栓塞并发症，如中风。以前，标准治疗包括双联抗血小板治疗（DAPT）联合口服抗凝剂。然而，最近的观察性研究报告称，这种三联抗血栓治疗与5.5%的大出血率相关，而接受DAPT治疗的患者为2.5%。随机临床试验结果和随机试验荟萃分析表明，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂，如阿哌沙班或利伐沙班，与P2Y12抑制剂如氯吡格雷或替格瑞洛联合使用，可降低随后一年出院后的出血率。在这些研究中，住院期间也同时使用阿司匹林，在一些研究中，出院后一周或更少，由于冠状动脉手术的复杂性，支架内血栓形成风险极高的患者应持续1个月。在存在左心室血栓或动脉瘤的情况下，通常建议使用华法林进行全剂量抗凝治疗至少3个月。然而，最近的单中心研究表明，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂如阿哌沙班和利伐沙班可以提供类似的功效而无需监测。 所有ACS患者在出现症状时应开始使用高强度他汀类药物（表3）。在MIRACL试验中，3086例患者随机接受阿托伐他汀（80mg/d）或安慰剂治疗，在ACS后24-96小时开始，（死亡、非致死性急性MI、心脏骤停伴复苏，阿托伐他汀组有症状的心肌缺血需要紧急再住院的发生率为14.8%，安慰剂组患者中（相对危险度，0.84 [95%CI，0.70-1.00]）。在二次分析中，阿托伐他汀将需要紧急住院的冠状动脉缺血复发率从8.4%降低到6.2%（相对危险度0.74 [95%CI，0.57-0.95]）。在医院开始使用他汀类药物的患者，长期坚持使用他汀类药物的比例更高。 ACS和左心室功能不全或糖尿病患者应在出院前处方血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（表3）。没有证据表明在ACS患者中，一种药物上级优于另一种药物。对于射血分数小于或等于40%的患者，当出院后血压和肌酐稳定时，血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂沙库比曲-缬沙坦可能优于血管紧张素转换酶抑制剂。在8442例射血分数降低的心力衰竭患者中，随机接受沙库比曲缬沙坦或依那普利治疗，中位时间为27个月，沙库比曲-缬沙坦将门诊患者的死亡率从19.8%降低到17.0%。然而，在PARADISE-MI试验中，5661例左心室射血分数降低的心肌梗死患者随机接受沙库比曲-缬沙坦或雷米普利治疗，中位时间为22个月，对于心血管原因死亡或心力衰竭事件的主要终点，两种药物之间没有差异。对于左心室功能不全的患者，应开具β受体阻滞剂，但随机试验尚未证明β受体阻滞剂对左心室功能正常和所有显著冠状动脉病变血运重建的患者有益处（表3）。观察数据显示长期使用β受体阻滞剂与这些患者的获益无关。 盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯和依普利酮，与ACS和左心室功能不全患者的发病率和死亡率降低相关（表3）。一项临床试验中，2737例收缩性心力衰竭患者（其中约一半有既往MI病史）随机接受依普利酮或安慰剂治疗，结果表明，与安慰剂相比，依普利酮降低了心血管死亡率或心力衰竭住院率（18.3% vs 25.9%）。对射血分数降低但无ACS的心力衰竭患者进行的2项随机试验的荟萃分析显示，与安慰剂相比，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂与心血管死亡率降低相关。（恩格列净在EMPEROR-还原型中为10.8%-10.0%；HR，0.92 [95% CI，0.75-1.12]；达格列净在DAPA-HF中为11.5%-9.6%；HR，0.82 [95% CI，0.69-0.98]；荟萃分析组合HR，0.86 [95% CI，0.76-0.98]；P=0.027）。 预后 复发性缺血事件在既往ACS患者中很常见。在一项对21890例有缺血性事件病史的患者的研究中，18.3%的患者在随访的4年内发生心血管死亡、心肌梗死或中风。强化生活方式的改变，如植物性饮食和日常锻炼，戒烟是重要的，应包括转诊到心脏康复计划。戒烟可将全因和心血管死亡率的相对风险降低70%到80%。例如，在1088例首次MI患者的YOUNG-MI登记研究中，这些患者在第一次住院时是吸烟者，中位数为10.2年，继续吸烟的患者全因死亡率为13.2%，而戒烟的患者全因死亡率为4.1%。ACS患者应终生接受抗血栓和降脂药物治疗（表2和表3）。如果未发生出血并发症，则使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂进行DAPT至少1年。DAPT持续时间较长可进一步降低MI复发和缺血性卒中的风险，但与大出血发生率增加相关。在对24项随机临床试验（79073例PCI后接受DAPT的患者）进行的荟萃分析中，在中位随访18个月时，与12个月的治疗期相比，持续时间超过12个月的DAPT治疗与每1000人-年减少3.8例MI病例和每1000人-年增加4.9例大出血病例相关。出血风险增加的患者，如有出血、贫血或血小板减少症病史者，不适合DAPT长期治疗。PRECISE-DAPT评分，风险评分（对于院外大出血或轻微出血，C指数为0.73）确定了接受DAP治疗的出血风险增加的患者，包括5项：年龄、肌酐清除率、血红蛋白、白色血细胞计数和自发性出血史。除风险评分外，在决定哪些患者适合接受较短或较长持续时间的DAPT时，考虑患者的价值和偏好非常重要。长期抗血栓治疗的另一种选择是低剂量阿司匹林联合2.5mg利伐沙班，每日两次。在COMPASS试验中，9152例科罗动脉或外周动脉疾病患者随机接受2.5mg利伐沙班每日2次和100mg阿司匹林，与9126例随机接受100mg阿司匹林单药治疗的患者相比，证明联合用药在中位随访23个月内，与阿司匹林相比，治疗将心血管死亡、卒中或MI的构成比从5.4%降至4.1%（P<0.001），死亡率从4.1%降至3.4%（P=0.01）。值得注意的是，COMPASS试验排除了随机化时有DAPT适应症的患者，虽然69%在试验中，有心肌梗死或外周动脉疾病史的患者中，有9126例随机接受利伐沙班2.5mg每日2次和阿司匹林100mg治疗，与之相比，9126例随机接受阿司匹林100mg治疗的患者表明，在中位随访23个月内，与阿司匹林相比，治疗将心血管死亡、卒中或MI的构成比从5.4%降至4.1%（P<0.001），死亡率从4.1%降至3.4%（P=0.01）。值得注意的是，COMPASS试验排除了随机分组时有DAPT适应症的患者，尽管试验中69%的冠状动脉疾病患者有MI病史。
表2：推荐的 ACS 抗血栓治疗。 表中介绍了阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、肠外抗凝和口服抗凝的适用人群、药物剂量、有效率、作用机制、禁忌症、不良反应以及服用持续时间。
表3：推荐的 ACS 的药物治疗。 表中介绍了高强度他汀类药物、依泽替米贝、PCSK9抑制剂、二十碳五烯酸乙酯、 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的适用人群、药物剂量、有效率、作用机制、禁忌症、不良反应以及服用持续时间。 ACS患者受益于强化低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低至低于约50 mg/dL。IMPROVE-IT试验将18144例ACS患者随机分为接受依折麦布联合他汀类药物治疗或单独接受他汀类药物治疗。74联合使用依折麦布和他汀类药物可降低心血管死亡、非致死性MI、需要再次住院的不稳定性心绞痛等主要终点的发生率，冠状动脉血管重建术，或非致命性卒中从34.7%降至32.7%（P=0.016）。ODYSSEY试验随机分配了18924例有ACS病史的患者，这些患者正在接受最大耐受剂量的他汀类药物，接受alirocumab皮下注射，以达到25至50mg/kg的LDL目标。75与安慰剂相比，阿利司汀显著降低了冠心病、非致死性MI、缺血性卒中或需要住院治疗的不稳定型心绞痛所致死亡的复合终点发生率（9.5% vs 11.1%）。与基线LDL-C低于100 mg/dL的患者相比，基线LDL-C至少为100 mg/dL的患者获益更大（LDL-C<80mg/dL：8.3% vs 9.5%；LDL-C 80-100mg/dL：9.2% vs 9.5%；LDL-C<100mg/dL：11.5% vs 14.9%）。高强度他汀类药物，如瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，以及依折麦布是ACS患者的一线治疗。当需要将LDL-C降低50%-60%至至少低于70mg/dL时，可将前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶-kexin 9型抑制剂添加到高强度他汀类药物和依折麦布中。ACS患者应每年接受流感疫苗。在有心肌梗死或高危稳定型冠心病病史的患者中，流感疫苗组12个月随访期间的全因死亡率为2.9%，而安慰剂组为4.9%（HR，0.59 [95%CI，0.39-0.89]；P=0.01）。 ACS患者入院时应进行左心室功能评估。如果射血分数不正常，应在最佳药物治疗后约3个月进行重复心电图检查。如果此时左心室射血分数小于或等于35%，则应考虑转诊心脏电生理学家，以放置可能的植入式心律转复除颤器，以降低致命性室性心律失常引起的心源性猝死的风险。在1232例既往MI且射血分数小于或等于30%的患者中，随机分配接受除颤器或对照组，MADIT Ⅱ试验报告在平均随访20个月期间，对照组的死亡率为19.8%，除颤器组为14.2%（HR，0.69 [95%CI，0.51-0.93]；P=0.016）。 局限性 这篇评论有几个局限性。 ①一些相关的报告可能被遗漏了。 ②没有对文献进行正式的质量评估。 ③这篇综述没有涵盖ACS的所有危险因素的影响，如兴奋剂使用、电子烟和空气污染。 结论 每年，全世界估计有超过700万人被诊断患有ACS。对于STEMI患者，在发病2小时内进行冠状动脉导管插入术和PCI可降低死亡率，而纤溶治疗仅用于无法立即进行PCI的患者。对于无禁忌症的NSTE-ACS高危患者，及时行有创冠状动脉造影术后经皮或手术血运重建与较低的死亡率相关。 1. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain:executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation. 2021;144(22):e368-e454. doi:10.1161/CIR.0000000000001030 2. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-1367.doi:10.1093/eurheartj/ehaa575 3. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al.2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation.2022;145(3):e18-e114. doi:10.1161/CIR.0000000000001038 4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth universal definition ofmyocardial infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651.doi:10.1161/CIR.0000000000000617 5. Reed GW, Rossi JE, Cannon CP. Acutemyocardial infarction. Lancet. 2017;389(10065):197-210.doi:10.1016/S0140-6736(16)30677-8 6. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics 2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141(9):e139-e596. doi:10.1161/CIR.0000000000000757 7. Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, et al; GRACE Investigators. Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol. 2002;90(4):358-363.doi:10.1016/S0002-9149(02)02489-X等 来源：疾风的学习笔记 |
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