导读如题，一个 8 岁孩子，开始感冒，之后咳嗽总是不好，现在已经 1 个半月了，白天咳嗽、晚上也咳嗽，早晨稍微有些痰咳，跑跳冷风也咳嗽。 给于抗生素治疗没啥效果，抗组胺药效果也不明显，用上雾化（布地奈德和特布他林）后，效果挺不错，2-3 天咳嗽明显好转，但是用了 1 周，停了就再次咳嗽，再雾化又有好转，但单用特布他林效果不好。 医生听诊觉得孩子偶尔还有些喘息，不能除外哮喘，但进行了肺功能检查没啥问题，没做激发试验。那这个孩子诊断啥呢？后续应该怎么治疗呢？ 今天咱们讲讲。 简单粗暴版有一点烧脑，得全部看下，今天没有简单版本了。 目 录
一这个慢性咳嗽怎么分析？看上面的病历，孩子咳嗽大于 4 周，是慢性咳嗽了。 对于慢性咳嗽，先看是干咳还是湿咳，这个孩子是都有，那不好从这个分析，也可能是两个或以上原因导致的咳嗽。 然后咳嗽的特点，还有跑跳冷风刺激后也咳嗽，那考虑也有点咳嗽敏感性增加，可能有些气道高反应，不能除外感染后咳嗽（PIC），咳嗽变异性哮喘。 孩子用过抗生素，没啥效果，那不考虑 PBB（慢性迁延性支气管炎），看咳嗽没啥晨起和体位变化后表现，痰液也不多，不太考虑是上气道咳嗽综合征（UACS）。 使用上激素 支气管扩张剂有好转，停了就再次咳嗽，同时还偶有喘息，那可以向哮喘考虑了，但是肺功能又没有问题，同样，孩子症状不重，仅用支气管扩张剂没有效果，这些又和哮喘的表现不相符。 那最后考虑啥？进行了呼出气一氧化氮检查，FeNO 结果是 37ppb，没有进行诱导痰细胞或者支气管镜灌洗液细胞学检查，进行血常规检查嗜酸性粒细胞绝对值 1.6X10^9/L，那按照嗜酸性粒细胞性支气管炎治疗吧。 继续雾化激素，改为辅舒酮（50ug/次，每日 2 次）吸入治疗，效果也很好，使用 1 个月，停药后没有反复，基本考虑考虑诊断没有问题。 关于慢性咳嗽的诊治，可以看看这个文章：孩子夜里咳嗽、起床咳、运动咳、冷风咳1个月，到底怎么考虑？不用处理，还是积极治疗？ 然后，这个慢性咳嗽的诊断流程表，还是不错的，大家可以看看，哈哈，医生们看啊，家长们应该看不懂：
图片来自参考文献[1] 二什么是嗜酸性粒细胞性支气管炎？嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB），也就是非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB），故名思议，就是不是哮喘，而是支气管炎，这个炎症和嗜酸细胞相关。 咱们看看定义[2]，嗜酸性粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的重要病因，临床上表现为胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，诱导痰嗜酸性粒细胞增高，肺通气功能无明显异常，无气道高反应性，糖皮质激素治疗效果良好，支气管扩张剂治疗无效。 逐个拆解一下：
P.S.气道高反应两个解释，第一就是遇到各种刺激因素后，比如冷空气、运动、过敏原、感染等原因，气道出现收缩狭窄，出现呼吸急促、喘息、胸闷等表现，出现这些那就是高反应了。 咳嗽也算一个症状，但是很多时候，各种刺激都会导致咳嗽，所以咳嗽特异性不高。以运动为例子，各种原因导致的咳嗽，强烈运动时都会咳嗽。 所以，该疾病以咳嗽为主，出现各种刺激后的咳嗽不代表就是气道高反应。 第二个解释是，使用乙酰甲胆碱进行激发试验，结果是阴性。 以上这条中，以激发试验阴性为主，如果也能满足第一个解释，那更好。
以上这些，其实就是说排除其他疾病的慢性咳嗽，需要考虑这个问题。 嗜酸性粒细胞性支气管炎在成人慢性咳嗽中能占 12% 左右，在儿童中具体比例不详细，可能和孩子们不好做诱导痰嗜酸性粒细胞检查有关，如果检查的多，应该也不少。 三为啥会有这个问题？就是看看机理就行了，如下图所示：
图片来自参考文献[4] CCL 为趋化因子配体；ECP 为嗜酸阳离子蛋白；EOS 为嗜酸粒细胞；EPO 为嗜酸粒细胞过氧化物酶；GM‑CSF 为粒‑单核系集落刺激因子；IL 为白细胞介素；MBP 为主要碱性蛋白；T2 为辅助型 T 细胞 2；TGF‑β 为转化生长因子‑β 上图左面是嗜酸性粒细胞在各种细胞因子的介导下，发育成熟的过程；之后在内外刺激（过敏源等）下，穿过血管及气道上皮屏障进入气道黏膜中（上图右侧），产生各种炎症问题。 炎症和哮喘类似，但是对平滑肌的作用较弱，主要作用于粘膜层，所以不会导致气管痉挛（平滑肌收缩），而是导致咳嗽等症状。 那原因是什么？目前认为和过敏、环境污染等有关，另外研究发现其症状多和上呼吸道感染相关。 四怎么诊断呢？儿童咳嗽大于 4 周，需要考虑这个问题，这种慢性咳嗽没啥特点，啥时都能咳嗽，有些病例提示可能在早晨多些，有些痰液。 对慢性咳嗽患儿进行检查，当胸片检查正常，肺功能检查正常，激发实验阴性，提示这个问题。 之后进行诱导痰细胞分析，大于 2.5%就可以诊断了。 上面这些说的都是能进行检查的方案，但很多时候，孩子咳嗽不重，不会立即进行胸片检查；肺功能也不是所有孩子都能进行，激发实验更是各种问题进行不了；诱导痰虽然方法不难，但很多孩子咳不出痰液，所以都进行不了。 那咱们怎么诊断？可以看下血常规嗜酸性粒细胞和呼出气一氧化氮。 血常规嗜酸性粒细胞大于 0.5X10^9/L，这时要考虑这个问题，注意不要看比例，那个会因为中性粒细胞或者淋巴细胞的升降，波动非常大，没有参考意义。但咱们也要注意，很多疾病时嗜酸性粒细胞也会高，所以升高只是参考，不是诊断标准。 呼出气一氧化氮，一般都是看 FeNO 值，如果这个值在 12 岁以上 FeNO 低于 25ppb、12 岁以下儿童低于 20ppb 提示无嗜酸性粒细胞性气道炎症；如果大于以上值，要考虑这个问题，如果大于 35ppb 可以认为有嗜酸性粒细胞性气道炎症。 但是基于咳嗽变异性哮喘、哮喘时，FeNO 值也会升高，哮喘中就有嗜酸性粒细胞升高型这个类型的（再说明白点，部分哮喘的原因就是嗜酸性粒细胞在支气管的浸润导致的炎症），所以，不能通过 FeNO 来鉴别咳嗽变异性哮喘、哮喘或者嗜酸细胞性支气管炎，只说明有嗜酸性粒细胞性气道炎症。 那怎么办？看下一条。 五那遇到慢性咳嗽的，我们怎么办？如果慢性咳嗽，排除其他问题了，目前用激素雾化或者吸入能缓解，痰细胞学检查做不了，肺功能做不了，FeNO 又高些，到底是感染后一过性的气道高反应？是咳嗽变异性哮喘，还是嗜酸细胞性支气管炎? 这还真不好区分，症状上都差不多，都有咳嗽敏感性增加，各种刺激都可能引起咳嗽，但是如果是仅仅咳嗽，都是干咳，可能是一过性气道高反应或者咳嗽变异性哮喘，而早晨咳嗽，有点痰，考虑是嗜酸性粒细胞性支气管炎可能大些。 另外，可以使用支气管扩张剂试试，比如万托林吸入，如果没有效果，而使用辅舒酮吸入有效果，那就考虑嗜酸性粒细胞性支气管炎。 但临床中，为了效果，多是发现这样的孩子，都是辅舒酮 万托林一起使用了，所以不太好区分到底是哪种。 在不能进行肺功能检查、激发试验时，我们可以先这样用 2 周，之后停药看看效果；不行的话，那就用满 2 个月，完成嗜酸性粒细胞性支气管炎疗程；如果停药还不好，那就考虑是咳嗽变异性哮喘了，按照哮喘规范化治疗。 六嗜酸性粒细胞性支气管炎和咳嗽变异性哮喘、哮喘之间的关系大家看这个病的名字，是非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB），提示还有哮喘性的对吗？ 可以这么理解，哮喘中，有些严重类型的，就是嗜酸细胞性炎症导致的，这种的，查出来血嗜酸性粒细胞升高、痰液中也增高，FeNO 也升高，都没法通过这些区分，只是哮喘时肺功能异常，激发试验阳性。 然后，EB 可以和哮喘、咳嗽变异性哮喘同存，治疗时，对这两个病的治疗，都顺带着把 EB 也治疗了，倒也不耽误。 那 EB 是否之后会变成哮喘，目前还没有统一结论，有些研究认为其是哮喘的前兆，有些则认为是两个不同的疾病，导致后续哮喘的比例很低，和正常人发生哮喘的几率一样。 所以，目前不要真断了这个疾病，就担心哮喘问题。但为了预防后续复发情况，建议诊断该疾病后，给予正规激素雾化治疗 2 个月[2]。 OVER，希望看完也用不上，也希望给孩子咳嗽，但是肺功能和激发试验正常的孩子，能摘掉咳嗽变异性哮喘的帽子。 - 参考文献 -[1].中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 年修订).中华儿科杂志,2014，52(3) : 184-184. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.03.005 [2].詹文志, 赖克方 . 嗜酸性粒细胞性支气管炎研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2):192-196. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220516-00411. [3].Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic eosinophilic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):116S-121S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.116S. PMID: 16428700. [4].广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心.嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识.中华医学杂志,2022，102(01) : 21-35. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210929-02187 |
|
|
来自： ganhaiqiang > 《文件夹1》
