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冯某，男，52岁。初诊时间：2015年5月18日。 主诉：反复胃脘部胀满、呕逆3年，加重半年。 现病史：患者2012年9月出现食后反酸，呃逆伴胃脘部胀满，于北京协和医院诊治（2012年9月14日），诊断为胃食管反流病，予以内科治疗3个月后，未见明显缓解。后又某部队医院建议行手术治疗，患者拒接。2014年11月患者因呕逆、胃脘部胀满症状持续存在，于当地医院行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎 胃食管反流病”。 近半年来患者出现呃逆、胃脘部胀满症状加重，每天均有1-2次呕逆，呕吐有物，伴胃脘部胀满。现患者因每日均胃脘部胀满，呕逆，甚为苦恼，遂至此求治。 刻下症：食后呕吐，呕吐物为食物残渣和粘液，严重时一天呃逆十几次，一般每日呃逆发作3-4次，胃脘部胀满，按之不痛，晨起口苦，眠差，入睡困难，每晚凌晨2-3点才能入睡，经常需借助服用佐匹克隆才能睡眠，汗多，经常白天或夜间汗液浸透衣服，大便日1次，先结后溏，小便调。 查体：形体中等，面色偏暗，舌淡，苔黄厚腻，脉弦细。 方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。笔者临床体会到半夏泻心汤的方证为：心下痞满（胃脘胀满），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。本案中患者食后呕吐，呕吐物为食物残渣和粘液，严重时一天呃逆十几次，一般每日呃逆发作3-4次，胃脘部胀满，按之不痛。符合半夏泻心汤证，故方证辨证为半夏泻心汤证。 诊断与治疗诊断：呕逆 痞证 半夏泻心汤证。 治疗：方用半夏泻心汤。 清半夏18g，黄 连6g，黄 芩18g，干 姜18g，炙甘草18g，党 参18g，大 枣18g，败酱草30g。 7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次服用。 二诊：患者诉服药后“非常管用”。服用第3剂后即全身症状好转60%，胃脘部胀满及呕逆次数明显减轻，口苦愈，入睡困难较前明显改善，近1周已停用佐匹克隆（原来每周至少要服用佐匹克隆3次，每次1片），仍汗多，大便日1次，先结后溏，面色偏红偏暗，舌淡，苔白腻中间黄燥，脉弦滑。 治疗：守原方。7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。 患者诉呕逆近1周未发作，仅偶有轻微胃脘部胀满，特别是睡眠明显改善，能每晚12点定时入睡，能连续睡至早上5：00醒来，中午还能睡1个小时，精神佳。 按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。半夏半升 洗，黄芩，干姜，人参，甘草炙，各三两，黄连一两，大枣十二枚，擘。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》说：“若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。”清·尤在泾《金匮要略心典·卷下》说：“邪气乘虚陷入心下，中气则痞。中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳；半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘、枣则补养中气，以为交通阴阳上下之用也。”金·成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治下》说：“（半夏泻心汤方）辛入肺而散气，半夏之辛，以散结气；苦入心而泄热，黄芩、黄连之苦，以泻痞热；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘以缓之。”根据笔者临床体会到半夏泻心汤的方证为：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。本案患者症见食后呕吐，呕吐物为食物残渣和粘液，严重时一天呃逆十几次，一般每日呃逆发作3-4次，胃脘部胀满，按之不痛。符合半夏泻心汤方证，故用之以辛开苦降，降逆消痞。 关于半夏泻心汤的临床使用要点有：一是应抓住半夏泻心汤的方证，主要是痞，呕，利及肠鸣；第二是剂量，黄连为方中最小剂量的中药，最好是遵循仲圣原方的相对剂量，即黄连：其他中药=1:3（注：半夏泻心汤原方剂量是：半夏半升 洗，黄芩，干姜，人参，甘草炙，各三两，黄连一两，大枣十二枚）。 总结半夏泻心汤的方证可总结为：心下痞满（胃脘胀满），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。 |
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