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黄芪可强心利尿，防己直泄小便，张仲景将二药相伍，创防己黄芪汤，为治风水要方，重在祛头面四肢水肿，开二药同用之先河。 周岩评黄芪曰：“内经以三焦为水道，膀胱为水府，黄芪从下焦直升至肺，鼓其阳气，疏其壅滞，肺得以通调水道，阴气大利（意指小便畅行），此实黄芪之长技”。  《金匮要略》金匮防己黄芪汤，白术甘草加枣姜，益气祛风行水良，表虚风水风湿康。【歌诀总括】防己黄芪汤治疗风湿、风水病，对因体虚感受风邪，水湿郁于肌表经络引起的小便不利、汗出恶风有治疗作用。全方药物由黄芪、防己、白术、甘草、生姜、大枣组成。【歌诀详解】防己黄芪汤治疗风水、风湿病，病证中应抓住本虚标实（气虚湿盛）的特点。水为湿之积，湿为水之渐，水与湿异名而同类，二者只是程度上的差别。病证中患者平素肺脾不足，肺虚表弱，腠理疏松，卫阳不固，感受风邪，邪正相争则见汗出恶风；脾虚不运，水湿内停，则见小便不利；水湿郁于肌腠经络、筋骨则见身重、肢节疼痛等症状。针对上述病证，本方从益气祛风、健脾利水两个角度立法。方中配伍黄芪、防己为主药，黄芪益气固表以扶正，利水消肿以祛邪，防己祛风行水、除湿止痛，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。姜、枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药。【应用点睛】慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等见汗出恶风、小便不利等症状，中医辨证属气虚湿盛者可以使用。 【方解】本方所治风水或风湿，乃因表虚卫气不固，风湿之邪伤于肌表，水湿郁于肌腠所致。风性开泄，表虚不固，营阴外泄则汗出，卫外不密故恶风；湿性重浊，水湿郁于肌腠，则身体重着，或微有浮肿；内湿郁于肌肉、筋骨，则肢节疼痛。舌淡苔白，脉浮为风邪在表之象。风湿在表，当从汗解，表气不足，则又不可单行解表除湿，只宜益气固表与祛风行水并施。方中以防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。诸药相伍，祛风与除湿健脾并用，扶正与祛邪兼顾，使风湿俱去，诸症自除。  受其启迪，并结合黄芪可消尿蛋白之新论，不仅对因触外邪由头面始肿的阳水将二药配用，即因内伤而腰以下先肿之阴水，亦将二药合投。在临证中还观察到，如略参入理气药，诸如腹皮、槟榔等，使气行则湿行，效尤佳。对气虚湿盛所致下肢痿痹亦可将二药合活血祛湿，通络定痛之品共用。它如心脏性水肿，下腔静脉回流障碍者，重用二药，同时参入活血利湿药物，如地龙、葶苈子、泽兰等，效果尚称满意。 【例】 黄芪配防己除湿退肿治疗急性肾小球肾炎 一男17岁，近半月来四肢、头面尽浮，按之没指，下肢尤甚，面色㿠白，心悸短气，汗出恶风，身重腰痛，小溲不利，腹满便干，舌淡胖苔白腻，脉沉。 尿检：蛋白（+++），白血球（++），红血球（+），透明管型（+），颗粒管型（++）。西医确诊为急性肾小球肾炎。此因外触之风邪与内里之湿滞，乘脾虚气弱搏击于肌表，成风水重证。 急予薏苡仁米30克，生黄芪、茯苓皮各18克，防己、白术、泽泻、大腹皮各9克，陈皮、甘草各6克，生姜3片。5剂肿消过半，续服10剂，肿尽退。方略损益，连服月余，诸证皆平，体力亦复。 尿检：蛋白（+），白血球（0~2），红血球（0~1），管型消失。 防己黄芪汤合五苓散合真武汤加减治疗肾小球微小病变、全身水肿  又如一女35岁，患者主因“水肿一年余，加重1个月”近一月服用黄葵胶囊，正清风痛宁.病情无明显好转。刻下症：全身水肿，双下肢较重，手部肿胀，手足冰凉，怕冷腰痛，纳眠可，24小时尿量约1000ml，色黄，大便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血生化：TP 55.30g/L，ALB 27.3g/L，Ca 1.96g/L，TCH 9.84mmol/L，TG 2.13mmol/L。24小时尿蛋白定量：5.814g/24h。入院后肾穿病理诊断：肾小球微小病变。 中医诊断：水肿，辨证属脾肾阳虚兼水停。治则：健脾温阳利水。处方：防己黄芪汤合五苓散合真武汤加减。 生黄芪40g 汉防己10g 茯苓30g 白术15g 泽泻15g 桂枝10g 猪苓15g 陈皮10g 苏 叶15g 荷叶15g 菟丝子30g 巴戟天12g 制附子10g先煎 白芍20g 生姜20g 丹参20g 经上方加减治疗1月余，患者尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量：0.21g，浮肿消失，血浆白蛋白和血脂均恢复正常。但患者仍有手冰凉，方用四逆散和补中益气汤加减善后。 按：患者为肾病综合征，病理诊断为微小病变。一般主张用激素治疗有效，当时她的主管医生也建议患者使用强的松，但我考虑患者身体情况尚好，可以先用中医药治疗，“先中后西”，故坚持以中药治疗。患者当时主要症见全身水肿，双下肢较重。防己黄芪汤《金匮要略》治疗水气病之风水，“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”主要抓住患者当时水肿较重，祛湿当以发汗利小便之法，患者阳气已虚，故不宜用发汗之法使水湿从皮毛而解，而予防己驱之肌肤里从下而解。再予芪，术，草健脾固表，并助防己使湿从小便而出。五苓散主要用于机体气化不利引起各种水液内停病症。患者水肿较重，故予五苓散加入以助水液排出。患者怕冷明显，真武汤出自《伤寒论》辨少阴病脉证并治，主治阳虚水停，原文说“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。” 防己黄芪汤、五苓散、真武汤均为经方，三方合用健脾温阳利水。患者主要症状为手足冰凉，怕冷，浮肿，辨证属脾肾阳虚，方用防己黄芪汤、五苓散、真武汤三方加减治疗。一周后患者浮肿明显减退，一个半月后尿检完全转阴。  防己黄芪汤合水陆二仙丹加减治疗眼睑及双下肢指凹性水肿 一女22岁，患者主因“发现眼睑及双下肢指凹性水肿4月余”由门诊以“肾病综合征”收入院。查生化：TP ：31.7g/L，ALB：15.00g/L，Ca 1.88g/L，TCH 10.14mmol/L，TG 2.36mmol/L。24小时尿蛋白定量：5.955g/24h。胸片提示：少量胸腔积液。腹部B超提示：腹水。入院后肾穿病理诊断(北大人民医院报告)：轻度系膜增生性IgA肾病。患者因水肿严重，白蛋白较低，当时我们采用激素治疗，1年后后患者尿蛋白转阴。患者停用激素后于2012年2月复查24小时蛋白定量：2.87g/24h。主症见：全身乏力，下肢轻度水肿，腿沉，活动后汗出，怕冷较明显，舌质淡红苔白，脉沉。 中医诊断：水肿，辩证属脾肾阳虚水停。治则：健脾益肾，温阳利水。处方予防己黄芪汤合水陆二仙丹加减，具体方药如下： 生黄芪15 苍白术各10 防风10 防己10 茯苓20 泽泻15 黄芩10 石苇30 蛇舌草30 苏叶15 荷叶15 蝉衣10  巴戟天10 芡实20 金樱子10 经上方治疗一月余，患者复查24小时蛋白定量：0.218g/24h,水肿消退。此后患者偶尔出现感冒症状，仍予以防己黄芪汤合水陆二仙丹加减治疗，服药期间未见患者复发，半年后复查24小时蛋白定量：0.008g/24h，现患者已停药,随访至今未见复发。 按：IgA肾病以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。感染是导致其反复发作的病因之一。西医治疗此病尚无特效药，近年来中医在治疗IgA肾病中取得较好的疗效，特别是在激素治疗无效后病情复发的病人效果明显。本案例患者主证见全身乏力，双下肢水肿，汗出怕冷，腿沉，苔白。根据张张仲景“但见一证便是，不必悉具”我认为患者符合防己黄芪汤的表现，卫表不固，兼有水湿之邪，故选用防己黄芪汤为主方，以固表利水。本方最早出自《金匮要略》由黄芪，防己，白术，甘草，生姜和大枣六味药物组成。防己在《药类法象》说“汉防己，气寒，味大苦。疗腰以下至足湿热肿盛、脚气。”又有《名医别录》记载“味苦，温，无毒。主治水肿，风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气”。黄芪《外台秘要》记载则主治风水，“其人或头汗出，……腰以下当肿及阴，难以屈伸”。总而言之，黄芪主治汗出而肿。白术苦甘，性温，入脾胃经，为补脾燥湿要药，生姜既能发散风寒助黄芪固表，又能宣散水气助防己利水。而大枣及甘草均有调和药性之功。本方药味虽少但药专效宏，共奏益气固表利水之功，祛邪而不伤正。患者平素易感冒虽此次未见咽痛等感冒症状，但仍予蝉衣，苏叶以解表利咽符合中医“未病先防”的治则。水陆二仙丹出自《洪氏集验方》由芡实，金樱子两味药物组成，方中芡实甘涩,固肾涩精:金樱子酸涩,固精缩尿。两药合用有益精滋阴,收数固摄之功，对蛋白尿及血尿有较好的治疗效果。  防己黄芪汤出自《金匮要略》古代用来治疗风水及风湿病，是益气祛风利水的良方。防己黄芪汤组成《金匮要略》原文记载：防己一两，甘草半两(炒)，白术七钱半，黄芪一两一分(去芦)。上剉，如麻豆大，每抄五钱匕，加生姜四片，大枣一枚，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，良久再服。中医认为方中防己能利水消肿，祛风止痛;黄芪具有补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌等功效;白术具有补中益气，健脾和胃，燥湿利水及安胎作用。姜、草能调和诸药，扶助胃气。此外以上两则病案中患者均可见脾肾阳虚症状，均加入苏叶、荷叶能舒展阳气，疏理气机的药物，李东垣称这些药为风药，这类方法运用了李东垣散火之法。是余仁欢教授在临床中对其“阴火学说”发展。《金匮要略》原文记载服用方法“温服”值得我们思考，借助药物的温度以助阳气的发散，使阳气得舒，而又不致于太过，湿邪得温助从汗而解。原文案例中防己黄芪汤加用“风药”并以“温服”之法，使药力得以发挥，病邪去。 |
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