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本系列上接《外感篇》。 很巧，内伤案我也刚好找来了十则。 开门见山。 案1 病人咳血甚多，躁急多怒，气上喘，胸前紧，背胀刺，喉间塞。医以养阴药，其势愈增，又转用N味丸以期引火归元，却更益其病。 【疗】 喻嘉言认为这咳血是内有积热导致，若不治其热，血必不止。若是见血止血，只会加重积聚之势。 建议先用玄明粉化水煮黄柏，秋石化水煮知母，以清解蕴热瘀结，另加甘草以调其苦。如此服用四剂后，血即得止。 然而医家仍是受惑于他医，认为喻嘉言用药太过寒凉克伐，仍转用补。如此再过几个月后，病人忽有一日胸胁高肿，肺内生痈，寒热大作，咳喘不休，饮食不入，不能动弹。本就日益消瘦的贫瘠之躯，因此被磨穿。 病人要求喻嘉言施救，喻嘉言只得竭尽全力，期间变证百出。好不容易稍有些起色，病人却因大啖生冷而重新生痈。忽有一日呕出瘀痰结块，如猪胆状，竟多达一百多枚。 喻嘉言也是无奈地表示，自己焦劳百日，心力俱殚，仍无法挽救末流。 一切都已太晚。 案2 病人咳血，食减肌削，先是寒热如疟，后寒热稍减而转为下利。医见其体瘦下利，即投补，刚好某次补药中混有红铅粉末。病人服用后，下黑血块数升，胸喉顿舒，面容转佳。前医以为是补药之功，遂加大温补，导致病人一日夜下利十几次，饮食难入，神识不清，病情加剧。 【疗】 喻嘉言诊其脉，寸沉而伏，关大而空，尺小而乱，断其已亡阴。 那么此病初起应该补阴么？并不是。 喻嘉言说病人初起，寒热汗出，这是肺热往皮毛透出。本来好歹有这一条出路，却因补药而堵塞了皮毛出路，只能移热于大肠，遂酿成下利。之前下黑血而转愈，是红铅下瘀之功，而非补药之功。 说明此证仍是要给邪热以合适的出路。 至于如今，久服燥热之药，既助其热，亦尽劫其阴，亡阴如此，已不可救药。 案3 以上两案，喻嘉言空有想法，却没能实现。这一则他终于成功了。 病人血虚津枯，咳痰带血，胸胁紧胀，上气喘急，睡卧不宁，咳则大痛，食不易入，声不易出，寒热交作，肺痈将成。 【疗】 喻嘉言上手先用葶苈大枣汤，下其瘀痰，以通开肺气之壅塞。 但喻嘉言表示此法可暂不可久，趁病人肺气暂时通开之际，务必加紧正治。决胜之日在六十天后的立冬，那时天地之气肃降，人身之气亦必随之顺降。 在这期间，喻嘉言灵活应变，奔走于肺脾之间。不令清肺药碍脾，亦不令补脾药伤肺。因肺恶燥而喜润，但润药会滞脾而妨碍运食，饮食难化，则气血不生；脾恶湿而喜燥，肺燥之极，燥药又会助热伤肺。因而只能不断动态平衡两者。 到了六十天后，立冬日的午时，病人突然表示感到一身清爽，自觉重获生机。 肺气得以成功降行，将上焦之邪一并向下顺传，于是紧接着出现了便秘。喻嘉言稍用通便药，即得通下全部滞邪。自此，饮食倍加，而获痊愈。 案4、案5 这是一对姐妹俩。 俩人都病闭经，发热食少，而肌肉削减。姐姐汗多，前医用补中药，而经愈闭，热愈甚。妹妹虽亦汗多，但身倦气怯，筋掣肉颤，似乎更为严重。 【疗】 喻嘉言接手时，见姐姐汗出如蒸笼水汽，便说，还好还好。要是补药导致不能出汗了，那么皮毛就彻底干枯，病人也早死了，活不到现在。 已经这么瘦了，喻嘉言还说幸好汗多，才能存活至今，这是为什么？ 因为如在案2中所言，喻嘉言认为汗出是郁热的主要出路。若是这条出路都没有了，那么一身阴分早就已经耗尽了，根本等不到他来救命。 要解决热，给热以出路，喻嘉言治姐姐用的是当归龙荟丸。从大剂量逐渐减小。一个月后病人经血略至，汗热稍轻，两个月后，经血至，淋漓大下五天，自此痊愈。 对于身倦气怯的妹妹，喻嘉言一开始也以为是虚证，遂用补，但无丝毫起色。于是向病家进一步了解情况，才得知病人似有邪祟，每晚口流白沫，战栗而厥，用生姜汤灌服才能苏醒过来。 喻嘉言立即改换方子，用补药的同时，加大镇坠药，以及羊肉。这看起来还是补啊，但喻嘉言说邪祟可以因羊肉之腥膻，移从大便而出。 这药服用一剂，病人就好了。到底是真有邪祟，还是实邪因药下行而出了？但不管是啥邪，总归是有了出路。 案6 这位病人嗜酒如命，久则湿热伤阴。喻嘉言说他发鬓全无，“直似南方不毛之地”… 这一年他突然筋骨疼痛，不能起床，左腿尤其是环跳穴附近痛如刀刺，鼻燥如烟煤，且便秘。 【疗】 喻嘉言先是问他的两位门人，如果是他们会如何处理此证？ 一门人说津液干枯至此，应该润燥；另一门人说，酒毒结滞，应该用下法。 对于这两个答案，喻嘉言先是肯定了后者，说“下法果胜”，即驱邪为先，不得用润。 但他接着表示，病人长期以来饮酒伤胃，下药入胃，必致上壅，而不能下达。到时候，敷脐导肠法都没法取效。（这就是本号近来多有探讨的，气机降抑时，降泄法得来的往往不是通降，而是更进一步的降抑，这也是东垣笔下的“遏绝”之意。） 更何况，喻嘉言认为，通降法，无论是通小便还是大便，都只能通下酒之余质，而不能通下酒之本性。 啥意思呢？ 他认为酒的湿热之性，实际上不是入下焦膀胱腑与大肠腑的，而是入胆的。（这个理论还是很先进的哈~） 病人最痛的地方环跳穴，正是胆经之大穴，而胆经上络于脑。胆因饮酒而承受的湿热，其中一部分，因病人头间汗多，幸得泄出，但仍有诸多郁热无路可出。 喻嘉言给出的方案是，先用外治法，令胆经湿热得以从鼻中搐出。再针刺胆经在头部的诸多穴位，令出血，如此胆中之热可从脑鼻而出。 这样一来，整条胆经的湿热有了出路后，经络之气得以流通起来，环跳穴中的结邪也就能随着渐渐得运。经络之气血流通，则脏腑之枯槁亦能渐渐得润。（关于喻嘉言的外治水平，可参《东垣影子》篇） 然后再来用内服药泄胆热，但要加入酒，以作向导。 他最后表示，如此操作，岂是简单粗暴的润燥和下夺之法可以比拟的？ 案7 病人一时之间暴吐血，门人请教喻嘉言治法。 【疗】 喻嘉言认为此证难救，但若是侥幸存活，接下来须以健脾为主。因中焦健旺则浊气下行，不致升逆，同时，亦能运化饮食精微，复生其血。 具体可参《被误读的暴病非阳》篇。 案8 病人久患大便下血，服润药养血药无效。 【疗】 喻嘉言说润剂过多，则必伤脾气，脾不升清，则气更下溜，势必加重走泄，如此阴分更伤。欲求生阴而用阴药，却导致伤阴的结果。 喻嘉言给出两条建议：一是兼顾补脾，只是注意不要伤到脾胃之阴；二是群阴之药，最能润下，须以能起到中流砥柱作用的药味以加入，他举例鹿角霜。 可惜病人不听，仍执意用润补药。此案也是喻嘉言未能实现之案。 案9 病人下腹部生有痞块，素来脾气不旺，下体稍受寒则痞块发冷。长此以往，病人身羸而血亦枯。医用十全大补汤百剂而无效。 【疗】 喻嘉言说十全大补里有四物，凡生癥瘕痞块至身羸血枯者，一旦使用四物，其势更增。 因四物不能生血活血，人身之血脉，全赖饮食而为充养。一旦脾胃因四物而更滞，则尽成浊阴而非荣血。 既然素体脾阳不足，那么应该专注扶持脾阳，才能令饮食水谷化生为气血。浊阴所结之痞块，亦能随之渐消于无形。 案10 病人下血，一昼夜下利二十多次，苦不可言。面色浮肿，夭然不泽，唇焦口干，鼻孔黑煤。脾气亦下溜，饮食不停留，径从下走，肛门脱出三五寸。 【疗】 喻嘉言先是表示此证的生死全赖于脾中之阳气。若得脾之阳气微复，则饮食微化，便泄微止，肛门微收。若得阳气全复，则饮食全化，便泄全止，肛门全收！ 那么他是不是要用桂附呢？ 喻嘉言的基本功没有那么low。 尽管脾气是改善病情的核心，但喻嘉言明白，刻下是个阴阳两竭之证。他说既然是阴阳两竭，就不能用偏颇之药，也就是说，不能同时使用阳药&阴药这种组合。而是只从中气，单刀直入下手。 于是他用人参汤调下赤石脂粉末，待得稍安后，转用人参白术赤石脂禹余粮之丸药收功痊愈。 曾有人总结说人参加赤石脂禹余粮是喻嘉言的杀手锏。 其实这个手法，一是沿用了仲景的赤石脂禹余粮汤，我在《症状不等于病机》篇中写过，这才是真正的下利脱证方。 喻嘉言的基本功扎实到每每令人震惊。比如他治下利，既有《逆流挽舟法》；亦能大胆使用几两大黄的通因通用法，如《外感篇》中的案4；还能正确使用脱证法，如本案。 此法参考的另一位前辈，应该就是朱丹溪了。阴阳两脱时，他每每从中气单刀直入，既不会失于辛味走泄，又不令阴药伤中伤阳。 |
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