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张某某，女，43岁。初诊日期2016年03月24日 患者头如压1月，心动悸，乏力，汗出不多，口干口苦，纳可，眠差，面部痤疮，大便可，小便如常，舌苔白根腻，脉细弦。月经前期5天，量少，左侧甲状腺有肿块。 辨六经：太阳少阳阳明太阴合病 辨方证：柴胡加龙骨牡蛎去大黄铅丹加石膏合赤豆当归散证 处方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，炙甘草6g，桂枝10g，茯苓15g，生龙牡各15g，赤小豆15g，当归10g，生石膏45g，生姜3片，大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂。 按语： 先辨六经：口苦、纳差、头昏沉，根据《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”病位在半表半里；因无精神疲倦、脉微等阴证，故辨证为半表半里阳证；头如压、心动悸，舌苔白根腻，为表未解水饮上冲，属于太阳太阴合病；口干、面部痤疮、睡眠差之里热阳明病。综上所述，辨六经为太阳少阳阳明太阴合病。 继辨方证：三阳合病，治从少阳或是合治之。案例中不仅有表不解，还有水饮及夹热上冲引起的面部痤疮、失眠、甲状腺肿块，单单和解少阳无法有效解决患者的问题。根据《伤寒论》67条，气上冲胸，起则头眩，心悸、头昏沉，以苓桂剂降冲逆祛水饮；口苦口干为半表半里阳证，以小柴胡汤和解之；心动悸、睡眠差，用镇静安神及强壮性收敛药龙骨牡蛎；无阳明实热，又无血瘀证，无大黄药证；口干、睡眠差、面痤，加生石膏以清上热；面部痤疮用赤豆当归散清热利水、养血排脓。 综上所述，辨方证为柴胡加龙骨牡蛎去大黄铅丹加石膏合赤豆当归散汤证。
二诊（2016年4月7日）：头如压减轻，心动悸显减，睡眠好转，口干口苦，面部痤疮减少，咽中有痰。舌苔白，脉细弦。 处方：上方加漏芦10g，7剂，水煎服，日一剂。 按语：诸症减，因有甲状腺肿块，上方加漏芦以软坚散结。 体会： 《伤寒论》99条，伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。胡老注：“三阳并病，既有少阳病存在，不能汗，又不能下，只能取少阳治之，这是定法。”当三阳合病，太阳病和阳明病症状不重时，和解少阳，三阳病症随之而解。除此之外，三阳合病也可三阳同治，正如107条柴胡加龙骨牡蛎汤方证。冯老治疗本案即为实例，因为太阳表证和阳明无形之热比较明显，头如压、心动悸为表未解夹水饮上冲，口干、睡眠差、面痤为阳明无形热扰，故予柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄铅丹加生石膏。 冯老认为柴胡加龙骨牡蛎汤方证的辨证要点为：小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者。本方有4个要点：①少阳半表半里症状，如口苦、咽干、目眩、恶心、胸闷、胁胀、精神情志疾患等；②同时兼阳明之热，如汗多、盗汗、口干、便干等；③兼太阳之表，如头痛、身痛、汗出、恶寒等；④伴太阴里虚或里饮之症，如胃胀、纳差、嗳气、恶心、心悸、苔腻等。 本方可看作小柴胡汤去甘草，加治气冲的桂枝、利水的茯苓、通便的大黄和镇静逐痰以止惊悸的龙骨、牡蛎、铅丹。冯老应用此方时，常根据病情需要加炙甘草，取小柴胡汤之意；去铅丹，因其有毒且用于临床神经症状不甚明显；或加苍术，兼治太阴，外邪里饮，取苓桂术甘汤之意；若阳明里热盛，未与有形之邪为患，可去大黄加生石膏清热。本方不局限于条文所述症状，临床中凡符合上述诸方证，无论外感、内伤，无论内外妇儿男科病，均有应用之机会。 “胡希恕经方医学”公众号2024年5月8日推送《跟诊冯老：从厥阴论治心慌气短案》，冯老用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗心慌气短6年案，本案则用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗心悸失眠，均取得显著疗效。反复学习领悟两则案例，体会到“先辨病位”的重要性。只有病位明确，才能有的放矢，若病位不明，犹如无头苍蝇。病位定，则治法明。在表者，应以汗解之；在里者，可吐、下、温、清；在半表半里者，唯有和解之；若合并病者，随证治之。关于合并病的治疗，胡老讲座中反复提到“定法”，此经验值得我们反复体会。 |
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