《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识(2023)》解读

[摘要]《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识(2023)》是2020年11月由中华中医药学会脾胃病分会在北京主导,联合全国26家三甲医院和高校科研院所共同修订的一部溃疡性结肠炎(UC)中医诊疗专家共识。它呈现了三大重要特点:①全面性,包括UC的诊断、病因病机、辨证分型、临床治疗、疗效评定、中医药循证医学进展、预防调摄、转归与随访等多方面,为中医诊疗UC提供全面指导;②前沿性,与UC国际诊疗前沿接轨,强调“诱导并维持病情深度缓解”的治疗目标,并介绍了“中医药循证医学进展”;③传承创新,新增“现代名家学术经验”专栏,传承中医名家经验。本文将解读该共识的主要更新和重点内容,以推动其在临床实践中的应用。

[关键词]溃疡性结肠炎;中医;专家共识;解读

溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)是一种病变呈慢性、连续性、特发性的肠道炎症性疾病,是炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)的主要临床亚型。此外,UC可能会出现不同程度如皮肤、关节、眼部、肝脏和肺部病变的肠道外表现,也可合并多种疾病,严重影响患者的生活质量。UC在西方国家的患病率估计超过0.3%,而亚洲国家发病率也呈逐年上升的趋势。2014年中国疾病预防控制中心的数据显示,中国2005—2014年IBD的总病例数约为35万,预计2025年将达150万。全球逐给年上升的发病率将世界的UC疾病管理带来新的挑战。

中华中医药学会脾胃病分会在2009年、2017年分别制(修)订了《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识》(以下分别简称2009年《共识》、2017年《共识》),为该病的临床诊治提供了有效的指导。随着2020年多个新型生物制剂相继在我国获批并进临床应用,UC入的诊疗进入了新时代,相应的中医诊疗也积累了新的经验,鉴于此,中华中医药学会脾胃病分会联合全国26家三级甲等医院及高校、科研院所组建了专家组,共同制定了《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识(2023)》(以下简称2023年《共识》),并于2024年1月正式发布。本文将2023年《共识》更新的重点内容及亮点进行详细对解读,以期促进2023年《共识》的推广应用,有效地指导临床实践。

1.2023年《共识》的制定方法

2023年《共识》为中华中医药学会脾胃病分会主导,由北京中医药大学东方医院李军祥教授、史瑞教授以及南京中医药大学附属医院沈洪教授共同起草。项目组成员涵盖全国26家三级甲等医院、高等院校及科研机构,共计39位专家。本共识的制定由国内脾胃病领域知名专家对UC的证候分类、辨证施治、名医经验、循证研究、诊疗流程、疗效标准等核心问题进行探讨,历经循证检索、证据等级评估、多轮专家投票等环节,最终达成共识。整个过程历时3年。

2完善了UC中医病名及疾病分型

对于UC的中医病名认识,三版《共识》有着不同的见解:2009年《共识》将UC归属中医“休息痢”、“久痢”和“肠澼”等病范畴。2017年《共识》根据UC黏液脓血便的临床表现及反复发作、迁延难愈的病情特点,归于中医“久痢”范畴。而2023年《共识》在国内外UC诊疗目标更新下,结合UC如腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重的主要临床表现,指出UC可参考中医“痢疾”、“久痢”、“休息痢”、“肠澼”等病症进行治疗。同时,为了便于临床分型诊治,2023年《共识》明确了几种常见的分类方法。例如,根据发病特点,可以将UC的临床分型划分为初发型和慢性复发型。根据UC的疾病活动性,可分为活动期和缓解期。活动期还可依据临床严重程度进一步细分为轻、中、重度和需要住院治疗的急性重度UC(acutesevulerecerativecolitis,ASUC),其中ASUC存在短期(住内院3个月内)接受结肠切除术的风险。在量表分型方面,蒙特利尔(Montreal)分类法根据UC病变范围的差异,分为直肠型E1、左半结肠型E2和广泛结肠型E3三种类型。此外,临床评估中常用的改良Truelove和Witts评分将病情分为轻度、重度和爆发三型。而改良Mayo评分则主要应用于临床研究,以评估疗效。

3突出了“诱导并维持病情深度缓解”的治疗目标与原则

2017年《共识》在“中西医结合治疗目标人群与策略”中根据UC活动期与缓解期的不同,按轻、中、重度的不同在辨证治疗基础上选用氨基水杨酸(aminosalicylicacid,ASA)、糖皮质激素或生物制剂治疗,而2023年《共识》简化并突出了“诱导并维持病情深度缓解”的治疗目标。

2020年美国肠胃病学协会(AmericanGastroenterologicalAssociation,AGA)的UC管理指南强调,UC的治疗目标已从“临床缓解”转变为“诱导深度缓解”。这一目标不仅包括临床症状的缓解,还涵盖黏膜愈合及组织学的缓解。针对中重度UC,传统的“升阶梯”治疗已转变为早期采用生物制剂和(或)联合免疫抑制剂的“降阶梯”治疗。随着国际主流诊治理念的更新,我国UC的临床实践也逐渐接受了“达标治疗”、“严密控制”和“早期干预”等理念。

对于轻、中度UC首选ASA制剂诱导缓解,病变在直肠者建议局部运用ASA,如果病变在左半结肠或广泛结肠者,建议局部和口服制剂联合运用。如果使用足量ASA但治疗无效者,无论病变范围如何,可改用口服激素诱导缓解,泼尼松剂量为0.75~1.00g/kg/d。对于重度UC首选静脉皮糖质激素治疗,如甲泼尼龙40~60mg/d,或氢可的松300~400mg/d。当静化脉激素治疗3d仍无效时应转换治疗方案。若转换药物治疗4~7d仍无效者,应及时转手术治疗。对药物治疗无效的ASUC、高龄UC药物疗效不佳、长病程UC合并结肠狭窄、UC癌变、内镜切除不满意和不适宜内镜切除的上皮内瘤变者均推荐手术治疗,推荐回肠储袋肛管吻合术(ilealpouchanalanastIPAA)omosis,作为UC的确定性手术方式。ASA诱导缓解有应答者仍用其维持缓解。激素诱导缓解有应答者,使用ASA制剂或硫嘌呤类药物维持缓解。对生物制剂(如抗TNF单抗或维得利珠单抗)治疗有应答的患者,继续原生物制剂维持缓解。

4优化了中医辨证分型与方药

2017年《共识》辨证分型中对于每一证型的描述包括主症、次症、舌脉三大方面,但规范证候诊断标准一直是难点,2023年《共识》给予了明确的导,有利指于医师的临床应用。2023年《共识》针对每一个证型规范了所列出证型的中医病证分类代码,并对每一证型增添“证候诊断”条目。如“大肠湿热证中医病证分类与代码B04.04.02.02.04.03。主症:①腹泻,便下黏液脓血;②腹痛;③里急后重。次症:①肛门灼热;②腹胀;③小便短赤;④口干;⑤口苦。舌脉:①舌质红,苔黄腻;②脉滑。证候诊断:主症2项,次症2项,参考舌脉,即可诊断”。2023年《共识》通过明确的证候诊断方法进行中医辨证,强调了中医主症、次症与舌脉结合的辨证思路,重点突出,使得诊疗流程更加简洁易懂,有利于临床医师的理解应用。

“中医不传之秘在药量”,为便于读者临床运用,2023年《共识》在各个证型的辨证论治中均标注了临床推荐用量,也在每一证型之下将中药方剂与中成药服用法归类介绍,更利于读者依据证候辨证施治。如:大肠湿热证,治法:清热化湿,调气和血。主方:芍药汤加减。药物组成:白芍9~15g、黄连3~5g、黄芩6~9g、木香3~6g、炒当归6~12g、肉桂后下3~6g、生甘草3~9g等。加减:脓血便明显者,加白头翁9~15g、地锦草9~18g、马齿苋9~15g以清热解毒,凉血止痢;血便明显者,加地榆9~15g、槐花6~9g、茜草6~9g以凉血止血。中成药:①虎地肠溶胶囊:口服,4粒/次,3次/d;②五味苦参肠溶胶囊:口服,4粒/次,3次/d;③结肠宁(灌肠剂):灌肠,取药膏80mL温开水中,放冷至约37℃5时g,溶于50~保留灌肠,1次/d。

5新增了“现代名家学术经验”专栏

为传承UC的中医名家诊疗经验,2023年《共识》特新增“现代名家学术经验”专栏,详细介绍了董建华、朱良春、徐景藩、劳绍贤四位现代中医领域中国工程院院士、国医大师和国家名中医的学术观点及用药心得,旨在为UC的临床诊疗提供宝贵的理论指导和经验分享,兹介绍于下。

5.1董建华教授(1918-2001)

中国工程院院士。董老认为UC的治疗以健脾固肠为主,兼以清化湿热,调和气血,抑肝温脾。临床上应依据病情的轻重缓急,采用辨病与辨证相结合的方法,对整体和局部同时施治。急性期活动期UC多辨为脾胃虚弱、大肠湿热证,治以健脾助运、清化湿热、祛瘀止痛;而缓解期UC多属于脾肾俱虚,湿邪留滞证,治以温补脾肾、除湿导滞。董老治疗急性活动期UC多以白头翁汤加减,方药如下:白头翁15g,秦皮10g,白芍15g,10g,黄芩10g,川芎10g,红花黄连10g,黄芪30g,薏苡仁15g,白术15g,茯苓15g,棕榈炭10g,延胡索10g,罂粟壳6g,水煎服。缓解期UC多以六君子汤合四神汤加减,方药如下:党参30g,白15术g,茯苓30g,炙甘草10g,黄芪30g,当归10g,炒薏苡仁15g,补骨脂10g,肉豆蔻10g,五10g,木香10g,味子高良姜10g,木通6g,水煎服。

5.2朱良春教授(1917-2015)

首届国医大师。朱老认为UC脓血便久治不愈,病情缠绵者,病机中既有脾胃虚弱的一面,又有湿热壅滞的情况,呈现虚实夹杂的特征。因此,在治疗时既要注重补脾敛阴、涩中有补,又需清化湿热、开腑通滞,才能取得好的疗效。仙桔汤是朱良春先生创制的一首治疗慢性结肠炎的临床验方,方由仙鹤草30g,桔梗6g,乌梅5g,白瑾花10g,炒白术10g,广木香6g,白芍10g,白头翁10g,炒槟榔2g,甘草5g组成,主治脾虚湿热型慢性痢疾、泄泻。主治UC久泄便溏,夹有黏冻,伴有纳呆肠鸣,腹胀乏力,舌尖红苔腻,脉象细濡等症。方中以仙鹤草轻灵止泻,涩中有补,对慢性泻痢虚实夹杂者有标本同治之功;桔梗在《药性论》记载“治下痢,破血,去积气”,可开肺气通腑气;木槿花畅三焦气机,上清肺热,下利水湿,中解肠之湿浊,伍白头翁凉血止痢疗效甚殊。

5.3徐景藩教授(1927-2015)

首届国医大师。徐老认为UC的病位在大肠、脾、肝、肾,病机以脾虚生湿、运化失职为本;活动期UC病机以脾虚湿热夹瘀、寒热错杂为主,缓解期UC以脾虚肝郁为主。临证需细察病机,充分把握“脾为枢机”的思想,从“清”、“疏”、“运”、“补”四方面综合调治,清温并用、补泻兼施,以恢复脾胃功能的正常运化。徐老治疗UC常选用痛泻要方为主方,伍蝉衣、炙僵蚕、炙乌梅、木瓜炭、合欢皮清温并用,扶肝抑脾。此外,徐老善用仙鹤草、紫草治疗UC,活动期症状显著时每日用药30g,症渐向愈时,可改为15g/d。仙鹤草又名“脱力草”,涩中有补,伍紫草凉血行瘀,每获良效。对于治痢要药黄连,徐老也颇有心得:UC急性发作时,最多5g/d,待症状缓解后应逐渐减量为3g/d。巩固1.期5g/d,每周仅用黄连3d,避免产生耐药性,亦可避免苦寒伤胃。舌苔黄腻湿热并重者,黄连伍厚朴;苔白多黄少者,黄连伍炒苍术、炒陈皮;缓解期UC大便无血但便次多便溏者,黄连伍补骨脂10g,症状明显改善后,补骨脂可减为5g,可与益智仁交替使用,防止复发。

5.4劳绍贤教授(1937-)

国家名中医。劳教授认为UC活动期以湿热、血瘀为主要病机,治疗上以祛邪为主,治宜清热化湿,活血凉血,固肠止泻。此外,劳教授临床上善于结合脉象、患者主诉以及消化内镜等各种检查,全方位地对病情做出判断,在口服中药汤剂时配合UC灌肠方内外同治,临床取得了十分令人满意的效果。劳教授临床治验方剂介绍如下:①溃灵:救必应结30g,败酱草30g,地榆炭30g,水蛭5g,茯苓30g,覆香10g,川厚朴10g,法半夏10g,三七粉冲服3g,甘草6g。便血者加槐花15g;黏液多者加漏芦15g或苦参15g;水泻、便次多者加石榴皮30g;舌淡苔不厚,大便1~2次/d,无脓血者加黄芪30g,白术15g,甘草6g。肠镜下活动期UC以黏膜弥漫性炎症为主,当局部微循环障碍,镜下结肠黏膜可出现假息肉或炎性息肉,或黏膜粗糙呈颗粒状时,可用莪术、漏芦、姜黄等活血散结之药加大活血化瘀力度。缓解期液及脓血,舌苔不厚者,可加黄芪、白U术C、大便无黏甘草。此加减取法于刘完素白术黄芪汤之意,而对于激素依赖者,可适当加用温补肾阳药物,如杜仲、人参、淫羊藿等,在病情稳定好转时可逐渐减少激素的用量。②溃结灌肠方:救必应30g,败酱草30g,毛冬青30g,晚蚕砂包煎30g,地榆30g,青黛包煎5g,白及15g,甘草10g。大便次数多者加五倍子15g;湿热重、黏液便者加苦参15g3g。方中救必应、败酱草清热;利血湿便,者解加毒儿消茶1~痈;白及、青黛、地榆清热解毒,凉血止血;毛冬青清热活血通脉;晚蚕砂燥湿化浊,活血止痛;甘草解毒缓痛。镜下溃疡伴便血多者加儿茶以收湿生肌敛疮。早期或急性期UC患者可每天灌肠,待病情缓解后改为隔天灌肠。

6介绍了中医循证医学进展

虽然化学和药生物药物是全球治疗UC的主流药物,但中医药在改善UC临床症状、肠道病理、镜下黏膜愈合等指标方面具有一定优势,已成为我国治疗UC的重要方法。在亚洲国家,特别是韩国和日本,中医药作为补充和替代医学已广泛用于UC的治疗和症状管理,为UC患者提供了另一种治疗选择。近几年国内外高质量的中医药大样本、多中心、随机临床对照试验(randomizedctrolledtonrial,RCT)的研究数量较前增加,现将2023年《共识》中提到的中药单体、单药、中药复方、针刺疗法的循证研究进展介绍如下。

6.1中药单体

姜黄素是从中药姜黄中提取的化合物,具有广泛的抗炎作用,是治疗UC的热点药物,主要作用于NF-κB炎症通路。2020年一2019年来自伊朗、印度、以色列、中国项香纳港入、2塞00浦6-路斯及日本的6项RCT研究发现姜黄素与美沙拉嗪联用可以有效提高临床缓解和黏膜愈合,并降低复发率,且未见严重不良反应。

小檗碱,亦称黄连素,是从中药黄连中分离的一种生物碱,其在UC上的使用已被证实是有效的,且不良反应较小。2020年我国一项黄连素治疗UC的Ⅰ期临床试验提示黄连素联合美沙拉嗪在中国UC患者中耐受良好,可能增强美沙拉嗪在UC结肠组织中的抗炎活性。

HMPL-004是从穿心莲中提取出的一种作用于多靶点的口服植物药,2010年我国一项多中心、随机、平行对照临床试验研究穿心莲提取物PL-004治疗轻中度HM-活穿动期UC的临床疗效,发现心莲提取物HMPL-004是美沙拉嗪的有效替代药物。

6.2单药

芦荟凝胶是AloebarbadensisMiller叶浆的黏液水提取物,具有抗炎、促黏膜愈合的特性。2004年英国一项双中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验显示,芦荟凝胶在治疗轻中度UC时临床应答率高于安慰剂对照组,其不良反应轻微,与空白组类似。

青黛是由马蓝、蓼蓝、菘蓝的叶或茎叶加工制成的干燥粉末、团块或颗粒,始载于宋代《开宝本草》,味咸性寒,清热解毒,凉血消斑。2018年日本的一项临床试验证实口服中药青黛可治疗中重度UC,但存在如轻度肝功异常、胃肠道反应和头痛,以及肺动脉高压和肠套叠等不良反应,其中肠套叠需要手术治疗。因此,青黛被定为处方药,建议限制用于难治性UC患者。2020年另一项短期临床试验发现短期运用青黛治疗UC有效且无严重不良事件,但需要进一步优化服用方法。

6.3中药复方

锡类散的主要成分为西瓜霜、寒水石等,具有清热解毒、消肿止痛的功效。《中成药治疗溃疡性结肠炎临床应用指南(精简版,2022年)》(以下简称2022年《指南》)推荐将其灌肠用于治疗轻中度活动期UC。2012年日本的一项临床试验显示其栓剂在治疗难治性溃疡性直肠炎方面优于安慰剂,且安全性和耐受性好。2013年我国进行的另一项试验比较了锡类散灌肠液与地塞米松灌肠液治疗轻中度溃疡性直肠炎的效果,发现两者同样有效,但锡类散的安全性和耐受性更优。

复方苦参肠溶胶囊由苦参、地榆、青黛、白及、甘草组成,具有清热燥湿的功效。2019年更名为“五味苦参肠溶胶囊”并在我国上市。2012年我国一项临床试验中发现其治疗轻中度UC的临床应答率高于美沙拉嗪组,但缓解率和黏膜愈合率与美沙拉嗪组无显著差异,且无严重不良反应。

虎地肠溶胶囊是基于《千金方》研制的肠溶胶囊剂,由朱砂七、虎杖、地榆炭、北败酱、白花蛇舌草、二色补血草、白及、甘草组成,具有清热利湿、凉血解毒的功效。2019年我国一项临床试验显示其对轻中度活动期UC患者的症状有改善作用,与美沙拉嗪联用效果更佳。2022年《指南》强推荐其用于大肠湿热证的轻中度活动期UC患者。

清肠化湿颗粒是一种源自白头翁汤及芍药的中汤药复方制剂,其成分包括黄连、黄芩、败酱草、当归、白芍、地榆、紫草、茜草、白芷、木香和甘草。2021年我国一项临床试验显示其对使用足量美沙拉嗪治疗4周无效的中度UC患者在改善临床症状、促进黏膜愈合以及减少黏液脓血便方面具有显著疗效。

6.4其他疗法

此外,针刺疗法凭借其简单便捷、广泛适应且不良反应较小的独特优势,在UC的临床治疗中得以应用。2006年,德国开展了一项单中心、随机、单盲(患者)、假手术组平行对照试验,对中医针刺治疗轻中度UC前后的结肠炎活动指数评分(colitisactivityindexscore,CAI4-10)进行了统计。研究结果显示,经过5周的治疗,针刺组的CAI4-10评分显著降低(P<0.001),且优于假手术组(P0.048)。值得注意的是,这种疗效在随访16周=后依然稳定(P<0.001)。

7优化了UC疾病管理

UC易反复发作,且癌变概率随病程的延长而显著高于正常人群,严重影响了患者的生活质量,增加了社会医疗负担。2UC疾病管理条目中“饮食023年《共识》优化了”及“转归与随访”内容,旨在重视对UC的管理与监测。

在饮食方面,2023年ESPENIBD临床营养指南提倡摄入富含ω-3脂肪酸和低ω-6脂肪酸的水果和蔬菜,这有助于降低UC的风险。例如,绿茶和高叶酸水平被视为UC的保护因素,而过度摄入软饮料、蔗糖、缺乏维生素D、过量摄食肉类,尤其是红肉,则被认为是UC的风险因素。中医调护方面,湿热证UC患者应谨慎食用牛羊肉和烧烤等温性食品,虚寒证患者则需避免进食生冷食物,如海鲜、冷饮、冷菜冷饭等。同时,可根据病情配合食疗,如脾虚证者可食用山药莲子粥,阴虚证者适用槐花百合粥,湿热体质者可服用蒸苡仁马齿苋粥等。

在UC患者的转归与随访中,由于其大肠癌发病率高于健康人群,定的期进行肠镜检查至关重要。研究发现亚洲UC患者的大肠癌总体患病率为0.85%,10、20、30年的累积风险分别为0.02%、4.81%、13.91%。2023年《共识》特别指出:肠镜监测可早期发现结直肠癌并改善预后,建议所有UC患者均应行一次结肠镜筛查,随后持续监测,时间间隔需参考危险因素和上次肠镜结果。非直肠型UC起病8年以上者需肠镜筛查,高危患者如狭窄或不典型增生、原发性硬化性胆管炎、重度活动等需1年后监测,中危患者如轻中度活动、炎后息肉、一级亲属>50岁等可2~3年后监测,无高危风险者5年后监测。伴有原发性硬化性胆管炎的患者需每年监测肠镜。病理解读需要有胃肠病经验的2名病理医师共同解读。如果异型增生已经完全切除,则无须行结直肠切除术,对高度疑为癌变及确诊为癌变者应及时行手术治疗。

8局限性

鉴于UC的分级、分期、临床表现及中医证候类型的差异,在“诱导并维持病情深度缓解”的治疗过程中,采取的方法各异,未必适用于所有患者及病情。为确保有效性,2023年的《共识》仅推荐了具有相对高质量研究文献或专家共识的中药方剂及中成药,以供参考。实际临床应用时,应根据患者地域、民族、种族等差异,灵活调整临床推荐用量。

受限于中医药高质量、大样本的循证医学证据,2023年《共识》采纳了当前国内外研究成果,并进行文献调研及专家讨论。中医药在缓解UC患者症状、促进黏膜愈合等方面具有显著优势。未来,我们应加大对中医药有效性和安全性的研究力度,推广其规范化的临床应用。未来可开展更多UC高质量、大样本的中医诊疗研究,以进一步证实其有效性和安全性,为临床应用提供更多循证医学证据。

9小结

相较于2017年《共识》,2023年《共识》紧随UC研究的前沿动态,强调了“诱导并维持病情深度缓解”的治疗目标和原则。同时,结合中医药循证医学进展,对UC的七大证型的诊断方法进行了详尽阐述,对辨证分型的理法方药进行了优化,充分发挥了中医治疗UC的临床优势,这有利于临床中医师应用本《共识》精准地进行辨证论治,实UC的有效管理。综上,2023年《共识》对中医治现疗UC具有重要的指导价值,值得临床广泛推广。

来源：《中国中西医结合消化杂志》2024年32卷5期

作者：胡俊聪，北京中医药大学；裴文婧，北京中医药大学东方医院消化内科；李军祥，北京中医药大学东方医院消化内科

基金项目:北京中医药大学“解码中医”揭榜挂帅项目(No:2022-JYB-JBZR-043);国家中医药管理局高水平中医药重点学科中西医结合临床(消化病学)(No:zyyzdxk-2023271);国家重点研发计划-中医药现代化研究重点专项(No:2018YFC1705403)