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高某，男，52岁。初诊日期：2016年11月28日 主诉：胸闷反复发作3个月，每次持续10分钟。 现病史：患者3个月前出现胸闷，每天均发作。患者颇为苦恼，遂就诊于我处。 刻下症：胸闷反复发作，每次持续约10分钟，无明显怕冷、怕热，无全身乏力，出汗少。大便1日1次，成形，夜尿1次。 查体：体形中等，舌两边偏红，苔中薄黄，脉弦细。 辅助检查：冠脉CTA示：左前降支（LAD）第二对角支（D2）管腔狭窄约50％，右冠状动脉（RCA）近段、中段管壁毛糙，局部狭窄约20%，LAD远段浅肌桥形成。 方证辨证《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白白酒汤的方证是：胸闷、气短，胸背痛，或喘息、咳嗽、咳痰，怕冷，舌淡，脉沉细或沉紧。本案患者胸闷反复发作，每次持续约10分钟。符合瓜蒌薤白白酒汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白白酒汤证。 诊断与治疗诊断：中医诊断：胸痹 瓜蒌薤白白酒汤证。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 心功能2级。 治疗：方用瓜蒌薤白白酒汤。 瓜 蒌35g，薤 白45g。 5剂，每剂加白酒20-30ml与水同时煎服，日1剂，分3次早中晚温服。 二诊（2016年12月2日）：患者诉服用半剂汤药，胸闷症状即痊愈。 随访4天未复发。 按语 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》指出：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也。胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”清·陈修圆《金匮要略浅注·卷四·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“此详胸痹之证脉。凡言胸痹，皆当以此概之，但微有参差不同，故首揭以为胸痹之主证主方耳。其云寸口脉沉而迟，即首节阳微之互辞。关上小紧数，即首节阴弦之互辞，但关居阴阳之界，缘阴邪盛于真阴之本位，由尺而上溢于关，故于关上见之。亦即首节太过不及，于阴阳分其上下之意，而不必拘拘于字句间也。”陈氏指出瓜蒌薤白白酒汤为治疗胸痹的主方，并详细的解析了“寸口脉沉而迟，关上小紧数。”这一脉象，可谓入木三分。 清·高学山《高注金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“此言胸痹之全症也……夫胸膈象天，常喜轻清，薤白气味俱薄，而性辛温，薄则应在天之气而走胸分，辛温则能迎导其阳气而发越之；佐以蔓生甘润而善于通窍之瓜蒌，蔓生则走经络，甘润而通窍，则又能入络脉，而行其阴中之气矣；然后以浮缓之酒托之，取气味俱薄之白酒者，一则以轻清应天，再则以少火生气，将阳回春满，从胸温络，而痹自矣。”高氏指出薤白功在温阳走胸分，瓜蒌功在通窍入络脉，加之白酒，三者合用则胸阳重振，胸痹自除。结合笔者临床经验与古圣贤的论述，笔者认为瓜蒌薤白白酒汤的方证是：胸闷、气短，胸背痛，或喘息、咳嗽、咳痰，怕冷，舌淡，脉沉细或沉紧。本案患者症见胸闷反复发作，每次持续10分钟，舌苔中薄黄，脉弦细。符合瓜蒌薤白白酒汤的方证，故用之以通阳宣痹化痰。 方证总结笔者临床体会到瓜蒌薤白白酒汤的方证是：胸闷、气短，胸背痛，或喘息、咳嗽、咳痰，怕冷，舌淡，脉沉细或沉紧。 |
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