腹股沟疝 | 非补片疝修补术

导·读

PART.01

腹股沟斜疝

腹股沟斜疝通过内环从腹腔突出，伴随精索或子宫圆韧带下行至腹股沟管。不用补片的腹股沟斜疝修补有好多方法，对于疝囊较小的年轻患者Marcy修补方法比较合适，对于疝囊较大，腹股沟管底部受累的患者，可以选择McVay修补和Bassini修补。

腹股沟斜疝的Cooper韧带修补

• 步骤1：平行于腹股沟韧带上方的2~3cm切开皮肤。对于行双侧疝修补术的病人，无论男女均希望有一个对称的切口。锐性切开皮下组织（Camper筋膜）和Scarpa筋膜。沿纤维走行方向剪开腹外斜肌腱膜，找到腹股沟管皮下环。用普通肠线结扎较大的静脉（腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉），其他的小静脉用电凝处理。保护髂腹股沟神经。腹外斜肌腱膜不要剪得过于偏内侧或外侧，避免形成死腔。

• 步骤2：仔细提起精索并用Penrose引流管牵开，观察腹股沟管的底部。

• 步骤3：于精索前方找到疝囊，但不要将它与精索分离。于内环处切开疝囊并向外侧剪到深部的上腹部血管。

• 步骤4：结扎并切除疝囊。如果内环口过于松弛，结扎的疝囊可以固定在上界，即腹横肌下方。远端疝囊不缝合关闭并留置于体内，以防止解剖学并发症。

• 步骤5：单一的缝合技术并不适合于所有病人：

a. 用0号丝线将联合腱（conjoined area）与陷窝韧带缝合（图1）。

图1 显露直疝

b. 将联合腱缝合于Cooper韧带，大约需要缝合三针（图2）。

图2 缝合联合区与Cooper韧带

c. 如果Cooper韧带较深，过度的缝合是必要的。将Cooper韧带与Poupart韧带缝合加固，将腹横筋膜缝合到Poupart韧带、髂耻束和Cooper韧带。

d. 缝合的剩余部分包括髂耻弓、髂耻管与腹股沟韧带。第五指远端应很容易进入环的深部以确信缝合不是太紧。

• 步骤6：缝线打结，用2-0 PDS线连续缝合关闭腹外斜肌腱膜。精索可置于股外髁肌下面，用3-0普通肠线缝合Scarpa筋膜，缝合皮肤。

PART.02

腹股沟滑动性斜疝

腹股沟滑动性斜疝包含构成疝囊全部或部分后壁的突出的内脏。直肠、卵巢、输尿管均可能包于疝囊内。

滑动性斜疝的修补

内环口由于粗大的精索而变得比正常要宽大。巧合的直疝和后壁的薄弱是非常可能的。疝囊与斜疝一样位于精索内上方，坠下的内脏构成了空腔隆起的后壁（图3）。

图3 腹股沟滑疝的构成

• 步骤1：游离疝囊并自前上方打开，不要将内脏从疝囊后壁分开。

• 步骤2：如果疝囊有多余的，则应仔细剪掉（图4）。

图4 剪掉多余疝囊

• 步骤3：关闭留下的疝囊，其余修补过程与斜疝一致。

PART.03

腹股沟直疝

直疝穿过腹股沟管底部的直疝三角（赫氏三角），表面覆盖腹膜和腹横肌筋膜。

直疝的修补

由于直疝疝囊在许多病例中未打开，或者被缝合关闭，所以在下面的步骤中未描述将直疝转换为斜疝的霍格特手法（Hognst's maneuver）。

• 步骤1：同斜疝切开后，向外牵开精索，可见直疝的疝囊膨出。

• 步骤2：用 Bovie打开间隙的底部，切除多余组织。

• 步骤3：直疝缝合技术与斜疝一致。按照前述的腹股沟斜疝的要点，用3-0普通肠线连续或者间断缝合Scarpar筋膜。

• 步骤4：缝合皮肤。

PART.04

Condon修补法

（1）斜疝

步骤1：从耻骨结节至腹股沟管内环将腹横肌弓状下缘缝合于髂耻术，重建腹股沟管后壁，横行缝至精索重建内环。用2-0涤纶和尼龙线。

（2）直疝

• 步骤1：腹股沟管后壁膨出处做切口，切除多余和薄弱的组织。

• 步骤2：将腹横肌弓状下缘缝合于Cooper韧带和髂耻束，暂不打结。

• 步骤3：做减张切开（图5）。

图5 减张切开示意图

• 步骤4：完成减张切开后，打结。

PART.05

Shouldice方法（休尔德斯法）

• 步骤1~4同前文描述的斜疝Cooper韧带修补斜疝方法。

• 步骤5：从内环口处切开腹股沟管后壁，避免损伤腹壁上血管。向下切开直至耻骨结节（图6）。

图6 切开腹股沟管后壁

• 步骤6：尽量提起腹横筋膜内侧叶，注意不要提起外侧叶。

• 步骤7：于耻骨处缝合第1针，用3-0 Proelene线将内侧叶下面缝合至游离的外侧叶，于内环口处收紧连续缝合线但不切断（图7）。

图7 缝合

• 步骤8：继续用这根线将腹横筋膜内侧叶与腹股沟韧带做连续缝合，从内环口直至耻骨部打结（图8）。

图8 缝合，打结

• 步骤9：用3-0 Prolene线在内环处做第三层缝合，将腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和腹股沟韧带深面缝合在一起，于耻骨结节处打结，但不切断。

• 步骤10：用同一根线接步骤11从耻骨结节缝至内环（图9）。

图9 缝合

• 步骤11：于精索上方缝合腹外斜肌腱膜，如果张力过大，可在精索下方缝合腱膜。

• 步骤12：缝合皮下、皮肤。

PART.06

减张切开

Cooper韧带修补后可能造成腹股沟管底部较大的张力，减张切开可以解决这个问题。

外科医生应熟悉腹直肌鞘前层：半环线以下的腹直肌没有后鞘；前鞘由腹内前肌和腹横肌的双层腱膜组成，并有腹外斜肌腱膜加强。腹外斜肌腱膜可以紧贴前鞘的侧面或中间部分，但几乎不会到达半月线或腹白线。

减张切口位于前鞘腹外斜肌腱膜附着区的侧面。这个区域恰好是腹内斜肌与腹横肌腱膜融合成腹直肌鞘的地方。切口始于髂嵴，向上延长5~8cm，切口长度取决于局部解剖和病理。

好的解剖学减张切口应保护腹外斜肌腱膜，并且避免使腹直肌形成肌突出（myocele）。避开髂腹下神经，而且应避免经腹白线切口或半环线切口。为达此目的应仔细提起中层皮片，即腹外斜肌腱膜（图10）。

图10 减张切开示意图

直疝修补结束后，减张切口可使腹横肌下移。当切口打开的时候，腹直肌是显露的，但是构成腹直肌鞘浅层的完整腹外斜肌腱膜可以防止疝发生。

PART.07

外上膀胱疝

外上膀胱疝通过膀胱上窝离开腹腔，之后途径与腹股沟直疝相同。膀胱上窝位于腹股沟直窝的内侧。

外上膀胱疝的修补与腹股沟直疝相同，但必须注意保护髂腹下神经，髂腹下神经位于卵圆窝上边缘的内侧。

PART.08

股疝

股疝是腹膜外脂肪或腹内脏器通过薄弱的腹横肌筋膜进入股环和股管形成的突起，图11表明典型和非典型的股疝疝囊发生途径。

图11 股疝疝囊突出的典型与不典型途径

股疝的处理可以选用下列方法：①经腹股沟下股疝修补术；②Cooper韧带修补术；③腹膜前用采用Nyhus补片修补或是Kugel修补。如采用Cooper韧带修补术，打开股管的底部并评估腹膜前的间隙显得比较重要，所用嵌顿于股管的内容要清除干净。将腹股沟韧带和Cooper韧带缝合并将结合腱妥善固定至关重要，只有这样才可以防止股疝的复发。如采用腹膜前的Kugel修补，不仅修补股疝而且加固海氏三角区和腹股沟内环。股疝比较容易嵌顿和绞窄，所以要尽可能不去切开腹股沟韧带是比较困难的。

（1）腹股沟韧带上方修补股疝

• 步骤1：如直疝一样做腹股沟韧带上方的切口，切开腹内斜肌腱膜、腹横肌、腹横肌筋膜，但不入腹。于腹膜外间隙钝性游离找到疝囊，但此时不打开。

• 步骤2：于腹股沟韧带下方的卵圆窝隔离疝囊，用食、中指将封闭的疝囊自股管轻轻向上推向腹股沟管（图12）。如果系非绞窄性疝，则这个步骤非常有效。如果系嵌顿或绞窄性疝，则应仔细检查疝内容物，而不能将其还纳回腹腔。

图12 将疝囊推向腹股沟管，股疝变成腹股沟疝

• 步骤3：打开股管底部，进行Cooper韧带修补。

另一种复位术需要切开陷窝韧带。手术医师在收紧丝线前必须确定未结扎闭孔迷走动脉，轻轻将疝囊及内容物移入后壁。助手用拇指及食指抓住疝囊，打开并检查疝囊内容物。如果脏器有活力，则修剪并结扎疝囊，余步骤同直疝处理。如果脏器无活力，用常规方法切除并吻合，余步骤同直疝处理。

（2）腹股沟韧带下方修补股疝

• 步骤1：于股骨隆突上方做垂直或横切口，切开皮下组织。

• 步骤2：仔细锐性游离，并用指法分离隆突直到显露疝囊。

• 步骤3：仔细打开疝囊，疝囊内的液体送实验室做培养及敏感试验。

• 步骤4：检查疝内容物。如果有活力则轻轻还纳人腹。如果疝颈过紧无法还纳则切开疝颈。此处最好用腹股沟韧带而不用陷窝韧带修补。

• 步骤5：用2-0丝线结扎疝囊并切除。轻轻将疝囊推回腹腔，使股管尽可能无组织。

• 步骤6：用0号丝线将腹股沟韧带缝合于耻骨筋膜或Cooper韧带，建议缝合于Cooper韧带。

• 步骤7：缝合皮下脂肪层、皮肤。如果疝内容物（如小肠）已丧失活力，则让助手在原位保持环口，紧紧抓住小肠，迅速做个较低的中线切口，从上面做小肠切除吻合术。不管污染与否，一律放置引流管。