踝关节骨折｜如何评估外踝复位不良或畸形愈合？

｜引言｜

踝关节骨折是成人最常见的骨折之一。腓骨远端常受累，外踝发生缩短、侧向平移和外旋。即使手术固定后外踝骨折也有畸形愈合的风险，特别是在更复杂的骨折类型中。踝关节骨折的解剖复位很重要，保持胫距关节的一致性对于减少创伤后踝关节炎的风险至关重要。腓骨短缩、旋转不良和侧向移位已被证明会导致胫距接触压力显著增加。即使是轻微的腓骨畸形愈合后踝关节力学的这种变也可能导致创伤后关节炎。放射学评估和准确识别踝关节创伤后腓骨复位不良至关重要。本推文介绍X线及CT的评估方法，并讨论了它们的优点和局限性。

｜X线评估｜

1. 腓骨长度的评估。

在踝关节骨折中腓骨短缩是非常常见的，通常是翻修手术的主要原因。

胫距角（Talocrural Angle，TCA）

在踝穴X线片上测量胫距角，即垂直于胫骨远端关节面绘制的线与延伸穿过内外踝远端边缘的第二条线（踝间线）之间形成的角度。在成人中，该角度的正常范围最初被引用为83°±4°，在文献中存在一些变化，包括其他引用的范围78°±2.8°以及在CT上测量时的77°±4° 。与健侧踝关节相比，胫距角增大提示腓骨短缩。然而，有学者指出胫距角测量在识别腓骨短缩方面可能并不可靠。因为在腓骨解剖结构预先存在变异的情况下采用胫距角的研究中已经证明了这一点。此外，准确绘制胫骨远端关节线通常很困难，因为关节面很少是平坦的，可能存在误差。

▲胫距角（*）是胫骨远端关节面垂直线与内踝和外踝远端边缘连线之间形成的内上角。

胫腓骨Shenton线（Tibiofibular Shenton Line）

踝关节的胫腓骨Shenton线是沿着胫骨远端关节面踝穴上画出的水平线视图。这条线通常与腓骨远端的内侧棘突（也称为Wagstaffe结节）相交。胫距线低于腓骨内侧棘（Wagstaffe结节）提示腓骨短缩。这种测量的局限性与其依赖于腓骨远端结节作为参考点有关。对于腓骨解剖结构变异或存在旋转复位不良的患者，可能无法进行该测量或测量不准确。同样，腓骨远端的内固定可能会掩盖参考结节，从而避免在某些术后患者中使用该测量。

▲在踝穴位中，Shenton线（长箭头）沿胫骨远端关节面并与Wagstaffe结节相交（三角）。

硬币征（Dime Sign）

硬币征（或小球征）是在踝穴位上与距骨外侧突和腓骨沟相切/相交的完整圆周。同心圆弯曲的破坏提示腓骨缩短。然而，如果同时存在旋转畸形或腓骨存在解剖变异，则可能无法获得正确的硬币征。

▲a图中圆圈与距骨外侧突和腓骨沟相交，表明腓骨具有解剖长度。b图中外踝骨折。在距骨外侧突处画出的圆圈与腓骨沟不相交，提示腓骨短缩。

2. 腓骨旋转的评估

根据踝关节损伤的机制，踝关节骨折常伴有旋转因素。腓骨远端骨折常外旋（沿着缩短和侧向平移）。在复杂粉碎性腓骨骨折或涉及下胫腓联合韧带断裂的骨折病例中，腓骨的旋转畸形可能进一步加重。腓骨旋转复位不良可能反过来影响下胫腓联合韧带的稳定性以及踝穴匹配和稳定性。腓骨长度的X线测量在检测旋转复位不良方面无效，X线片上的胫腓间隙（TCS）评估已被描述为X线检查中评估可能的腓骨远端旋转不良的主要方法。

下胫腓间隙（Tibiofibular Clear Space，TCS）

下胫腓间隙（TCS）定义为胫骨远端后结节外侧缘（腓骨切迹处）和腓骨内侧皮质之间的间隔，在胫骨远端关节面上方1cm处测量。下胫腓间隙通常测量为6mm或更小，或者在踝关节的正位或踝穴位视图上显示同一患者的差异小于2mm。TCS增宽的一个潜在原因是腓骨远端的内旋，而TCS变窄则与腓骨远端的外旋有关。TCS有助于识别潜在的腓骨旋转复位不良。TCS增宽存在于复位不良的骨折（例如Weber C型踝关节骨折，粉碎性腓骨骨折），内踝完整或内踝骨折解剖复位，踝关节内侧间隙无增宽，应考虑腓骨旋转对线不良。如果怀疑旋转复位不良，建议进一步评估双侧踝关节CT扫描。值得注意的是，正常的TCS宽度并不一定排除腓骨旋转复位不良。Marmor等人使用Weber C型踝关节骨折模型来评估X线片检测腓骨远端旋转复位不良的准确性。在他们的模型中，腓骨远端在下胫腓联合水平上方截骨，下胫腓联合韧带松解，使腓骨远端碎片可以内外旋转。发现使用X线片上测量的小于6mm的正常阈值TCS，TCS可以保持在正常范围内，腓骨远端外旋复位不良高达30 °，内旋复位不良高达10 °。研究还显示TCS影像学测量与下胫腓联合损伤的相关性较差。研究表明，急性踝关节骨折后正常的TCS测量值不能准确地排除MRI所表现的下胫腓联合断裂。这些发现可能是常规非负重创伤后X线片上胫腓骨自发性复位的结果。相反，一些研究表明，TCS测量值增加的阳性结果与MRI 和关节镜检查证实的下胫腓联合损伤之间存在很强的相关性。

▲下胫腓间隙（TCS）示意图（*），A，腓骨远端中立位，B，腓骨远端外旋导致TCS变窄，C，腓骨远端内旋导致TCS变宽。

▲一名14岁女性，右踝关节骨折，随后腓骨远端钢板螺钉固定，内踝螺钉固定。下胫联合螺钉断裂。a图显示TCS（黄线）增宽9mm;由于内侧间隙正常，存在腓骨远端旋转不良的问题。B图显示对侧踝关节（白色线）的TCS在正常范围内，测量值为5mm。

旋转轮廓技术（Rotational Profile Technique）

Marmor等人描述了另一种用于评估腓骨旋转不良的放射学技术。这种方法依赖于观察踝穴位X线片上腓骨远端的形状。腓骨远端内旋复位不良时，腓骨远端表现为“勺形”外观，伴有或不伴有TCS增宽。相反，对于腓骨外旋复位不良，腓骨远端被描述为具有“尖刃”形状，伴有或不伴有相关的TCS狭窄。Chang等人在Marmor等人描述的标准中增加了一个额外的定性评估参数。踝穴位X线片中腓骨远端窝的外侧壁皮质，其投影为垂直致密线。这条致密的皮质线通常位于腓骨远端宽度的2/3处。腓骨远端旋转不良时皮质线消失。临床上常规使用旋转轮廓技术检测腓骨旋转对线不良存在几个重要的局限性。这些包括腓骨内固定物可能会模糊骨形态或相关解剖标志的评估。此外，旋转轮廓技术对腓骨旋转对线的定性评估取决于完美执行的踝穴位X线片，其在临床实践中的成像技术充分性方面可能存在差异。

▲示意图和透视图像显示了踝穴位视图中的腓骨远端及其随旋转的形状变化。外旋时，外踝呈尖刃状。内旋时，外踝呈现勺形。

▲踝穴位X线片显示腓骨远端窝的外侧皮质突出为一条垂直的致密线（白色箭头），通常位于从内侧皮质（虚线A）到外侧皮质（虚线B）的腓骨远端宽度的三分之二处。腓骨远端旋转不良时致密线消失。

｜CT评估｜

踝关节的CT通过胫骨远端和腓骨以及后足的轴向、矢状和冠状平面对采集的数据进行多平面重建更全面评估踝关节结构。

1. 腓骨长度的评估

Prior等人描述了在CT上评估腓骨长度的唯一有效措施。所描述的测量是在冠状面CT重建上进行的，首先从外踝尖的点沿着腓骨的解剖轴沿着画一条线。然后从由垂直于腓骨轴在胫骨远端关节面水平处绘制的第二条线的交点，两点连线为腓骨长度。然后将患侧的测量长度与对侧踝关节进行比较。据报道，该技术具有较高的观察者间和观察者内一致性。

▲腓骨长度（白色双箭头虚线）是在冠状面CT重建上测量的，即腓骨解剖轴（黑线A）从腓骨尖开始垂直于胫骨远端关节面水平线（黑线B）。

2. 腓骨旋转的评估

当怀疑外踝骨折存在旋转时，建议使用CT进一步评估。通常依赖于在胫骨远端关节面近端1cm位置的轴向成像上在下胫腓联合远端进行的测量。

相对于腓骨切迹的旋转（Rotation Relative To The Incisura）

评估腓骨相对于胫骨远端腓切迹的旋转是一种常用的方法。胫骨远端腓切迹是胫骨远端在下胫腓联合处的解剖标志，以胫骨前结节和胫骨后结节为界。在轴位CT图像上评估切迹处的腓骨旋转时，从前后胫骨结节画一条线。在Vasarhelyi等人描述的方法中，从胫骨前结节与腓骨皮质内侧缘相切绘制第二条线。然后从对侧未受伤踝关节上类似测量的角度中减去受伤踝关节中两条线相交所产生的角度。值的正差异表明腓骨外旋，而负差异表明腓骨内旋。Nault和Dikos等人研究描述了通过腓骨的前后结节绘制第二条线。不幸的是，Knops等人发现这些方法显示出较高的解剖变异性，并且难以识别腓骨旋转不良的方向和程度。

相对于胫骨前部的旋转（Rotation Relative To The Anterior Tibia）

Zwipp等人提出另一种描述腓骨旋转特征的方法是测量胫骨前远端皮质切线与穿过患侧腓骨前后结节的线之间形成的角度。然后将该角度与对侧未受伤侧的类似测量角度进行比较。Knops等人肯定了该方法对于腓骨旋转不良的方向和程度方面相当可靠和准确。然而该技术限制于腓骨远端解剖结构的变异。

▲在CT上评估腓骨旋转的各种方法，角度测量（*）在胫骨远端关节面近端1cm处进行。a图为Vasarhelyi等提出的方法；b图为Nault和Dikos等人提出的方法；c图为Zwipp等人提出的方法。

相对于胫骨中心点的旋转（Rotation Relative To The Central Point Of Tibia）

Tang等人描述了在腓骨骨折部位近端5cm、腓骨骨折远端和胫距关节线水平的轴向位置，评估腓骨相对于胫骨中心参考点的旋转。该技术通过制作多条平分线来确定胫骨的中心参考点。从该中心点测量到腓骨前皮质的距离（A）和到腓骨后皮质的距离（P）。通过计算A与P的比值并将该比值与对侧未受伤踝关节的CT成像上的类似测量值进行比较来确定腓骨的旋转。如果腓骨外旋，相对于健侧，腓骨与前皮质的距离增加，A/P比值增加。相反，相对于健侧，腓骨内旋会导致A/P比值降低。该技术的最大限制是其执行的复杂性以及使用中有限的再现性和可靠性。

▲ Tang等人描述的腓骨相对于胫骨中心点的旋转评估方法。

双踝轴线技术（Bimalleolar Axis Technique）

采用双踝轴线技术，在患踝的内踝和外踝的距骨侧面，在距骨顶水平上画线。将这两条踝关节线形成的角度与健侧踝关节上绘制的类似线进行比较。这种评估腓骨旋转的方法是基于内踝完整或解剖复位的基础上。使用内踝作为参考，腓骨远端内侧关节面的旋转对准可以量化，并与健侧踝关节的类似测量值进行比较。Nault等人报告了该方法良好的观察者间和观察者内可靠性。

▲双踝轴线技术评价腓骨旋转。扫描双侧踝关节CT进行比较，踝关节处于中立位。在第一个轴位CT层面上（不含后踝的层面），通过平行于与距骨相邻的内踝和外踝关节面的线所成的角度。

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