后踝骨折（Posterior Malleolar Fractures，PMFs）是踝关节骨折中复位最具挑战性的骨折之一。最近的研究表明，PMFs的关节内台阶应<1mm。然而，很少有后踝骨折的手术入路允许直接观察后踝关节内骨折。日本Masanori Taki教授团开发了一种关节镜结合车把技术，通过使用前踝关节镜和克氏针穿透后踝骨折块来复位和固定移位的后踝骨折。后踝骨折复位可在关节镜引导下进行。这种关节镜技术提供了一种更简单和创伤更小的方法来治疗PMFs。 关节镜下车把技术用于AO/OTA分型为44型踝关节骨折或43B型pilon骨折的患者，包括Haraguchi 1型或2型后踝骨折（图a），在这些患者需要使用术前CT断层扫描轴位视图，确认可以安全并有效地将克氏针插入后踝骨折块中（图b）。所有患者都提供了知情同意书，本研究获得了机构伦理审查委员会的批准。手术患者一般全身麻醉，体位选择仰卧位，大腿近端安置气囊止血带。手术一般顺序为首先固定外踝骨折。通常在外踝体表皮肤上做一个纵向切口，暴露外踝骨折后根据Weber的三个指标进行复位，并使用钢板进行内固定。需要强调的是先将腓骨复位是重要的，因为它会影响到随后的后踝复位。之后，在踝关节内侧做一个皮肤切口，打开胫后肌腱鞘。对胫后肌腱和内踝后的神经血管束进行了确认和牵开。此外，进一步暴露可以看到后踝骨折的内侧边缘。然后将直径为1.8-2.0mm的克氏针插入腓骨后缘和腓骨肌腱之间，刺穿后踝的外侧并从后踝骨折块的内侧边缘穿出。为了安全和确保手术顺利进行，应通过内侧切口确定穿刺位置。克氏针被引导通过内侧切口到外侧切口，形成可用于控制后踝骨折块的杆，类似于自行车的车把（图c）。安装完车把后，使用踝关节牵引系统进行踝关节镜检查。使用标准的踝关节前内侧和前外侧入口。在关节镜下对踝关节进行清理，使用刨削刀或小探钩将后踝骨折进行松解。在确保后踝骨折块有足够的活动度后，在关节镜引导下操作车把以复位骨折。当后踝骨折解剖复位时，通过踝关节前方一个小切口和腓骨外侧切口插入大号复位钳，并将其夹在胫骨前侧皮质和后踝后侧皮质之间。关节内骨折复位和临时固定在关节镜引导下同时进行，在车把辅助操作下使用大号复位钳进行骨折块加压（图d）。术中透视用于再次确认胫骨远端关节面的复位效果。随后，使用几枚螺钉通过前方切口固定后踝骨折。最后，使用几枚螺钉固定内踝骨折（图e和图f）。手术后，使用非负重石膏固定患肢三周，之后使用行走支具，直到后踝骨折愈合。🔼关节镜下车把技术治疗三踝骨折。a）术前CT矢状位图像。b）术前CT轴位图像。作为车把的克氏针进行术前标识（→）。c）术中放置穿透后踝骨折的车把（△）。d）关节镜下监视骨折复位。e）术中透视确认踝关节骨折最终复位和固定情况。f）术后CT矢状位图像显示后踝骨折解剖复位。 踝关节骨折中的后踝骨折，由于可用的手术入路有限，构成了最具挑战性的骨折之一。PMFs的关节内台阶最近被强调为PMF治疗的预后因素。2013年，Berkes等人报道称复位后的后踝骨折的关节台阶应为2mm，2015年，Drijfhout van Hooff等人报道后踝骨折关节面超过1mm往往会导致骨关节炎发生。这些研究表明，应尽可能缩小后踝骨折关节面的台阶。然而，获得精确的后踝骨折关节面复位的方法还没有报道。踝关节的后外侧入路和内侧入路通常用于复位和固定后踝骨折，尽管这些关节外入路不能在术中直接显示关节内骨折。能够直接显示后踝骨折关节内区域的两种技术包括经腓骨骨折入路和外侧经踝关节入路。然而，这些入路是侵入性的，需要对未损伤的韧带进行大规模解剖剥离。相反，踝关节镜检查侵入性较小，并允许直视后踝骨折的整个关节内区域。由于后踝骨折的移位，距骨向后轻微半脱位，从而缩短了前关节镜入口和后踝骨折之间的距离，这使得前关节镜手术更方便。因此，踝关节前路关节镜手术是治疗PMFs的可行选择。此外，车把技术使用允许在关节镜引导下进行关节内后踝骨折复位。车把安装的主要考虑因素包括安全性、准确性和手术步骤。关于安全性，踝关节后部区域是相对安全的区域，后内侧神经血管束除外。因此，外科医生可以通过保护这种神经血管束来安全地进行这种手术。关于准确性，当放置克氏针时，可以通过术中透视来确认克氏针是在接触后踝的外侧边缘后置入的，并且通过术中内侧切口直视确认克氏针的尖端通过后踝骨折块内。最后，关于手术步骤。例如，如果腓骨不稳定，将车把克氏针准确地插入后踝骨折块预计会更加困难。因此，应首先进行腓骨固定，腓骨骨折的精确复位对于PMF的精确复位是十分重要的。在关节镜引导下对关节内台阶的评估比使用X线透视的评估更敏感。然而，由于关节镜的特点，很难监测胫骨远端关节面的曲率和弧度，特别是在粉碎性关节内骨折中。因此，需要术中X线透视来确认胫骨远端关节面复位后的曲率和弧度。这还需要更多的研究来比较该技术与其他方法的疗效，并阐明其在手术中的适用性。踝关节镜提供了后踝关节内区域的可视化，由克氏针制成的车把允许外科医生在关节镜引导下控制后踝骨折块完成复位。关节镜下车把技术是复位后踝的一种有效且具前景的方法。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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