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反复揣摩病历旧 续断来诊八年久 2024年5月13日 星期一 晴 忙碌了一早上，时间已经来到中午一点多钟，大厅的长椅上，依然还有几位患者在等待就诊。最后轮到一位老太太走进诊室，她拿出一本板正的暗红色的小本子放在诊桌上。因本子被老人家保管的十分妥善，猛一看我还以为是银行存折。仔细看时，原来是天颐堂十年前的老版病历。翻开只见里面密密麻麻，都是师父的笔迹。翻看着病历本，发现原来老人家2016年就找过师父，是师父的老病号了。老人多年的追随和依赖，我认为这就是医生医术及医德的体现。正是因为这么多年累积的信任，时隔数年，老太太今日求诊才会等待如此这么久吧。 摘录病历：张某某，女，77岁，初诊于2016年1月4日，主诉：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，贲门炎，食管黏膜慢性炎伴鳞状上皮增生。刻诊：不敢食凉，大便干，不吐白沫，血压高，头两侧疼，眠差，舌红苔薄白略腻，舌下瘀，下肢乏力。辨证：痰热郁结。处方：小陷胸合小柴胡汤加减。 此次初诊后，患者坚持用药至2018年12月停药。2019年中旬至2021年3月断续服药6次，至今中间又停诊三年。今日主诉：血压高影响的头面耳发热，腿后半天发肿，饭后胃胀，头有时不舒服，血压降了头就正常了，浑身痛，腰疼，后背痛，髋骨痛，大腿面疼，右腿有时麻木，失眠、夜尿多，舌淡红苔薄白润。方用：独活寄生汤加味。处方： 独活15克，桑奇生15克，茯苓15克，生晒参12克，秦艽12克，油肉桂10克，防风12克，细辛6克，甘草12克，怀牛膝30，杜仲20克，熟地15克，当归15克，川芎15克，白芍15，姜厚朴15克，黄柏12克，醋龟板20克，知母12克，20剂。 独活寄生汤出自《备急千金要方》以祛风湿，止痹痛，补肝肾，益气血，为主要病机。也是师父临床治疗身疼，腰疼，骨节疼痛，骨髓瘤，骨转移等疾病的基础方。临床上，大家都知道麻黄和独活有止疼的作用，那这二者使用上又有何不同呢？麻黄：发表，散水气，止喘，破久凝之痰。《神农本草经》讲麻黄的破癥坚积聚，其中的“坚”字便正是要点。从疼痛的角度说，麻黄多用于外邪侵犯，恶寒无汗，寒气束表津液运化失常，壅塞不通的疼痛，假如患者再兼有喘证，那是非用麻黄不可。再讲独活：气雄而散，祛风，胜湿，散寒，止痛。《名医别录》中记载独活：主治诸贼风，百节痛风无久新者。这里的“久、新”我理解为久病和新病。久病，那就是虚人或者理解为老人。叶天士《本草经解》谓“独活久服则脾湿散”。这句话从无字处理解，独活应有健脾功效，因为脾虚则湿重。当然，叶天士严谨，他并没有直接说独活能健脾，而是换了种说法。在《汤液本草》王好古又说：“独活，治足少阴伏风，而不治太阳，故两足寒湿，浑不能动止，非此不能治。” 综上所述，可以看出麻黄和独活均治疼痛，使用的不同之处在于，从六经来说麻黄在阳经，独活在阴经；从病位层面来说麻黄主全身腠理筋膜相对偏于外，而独活偏于里偏于下偏于脏腑运化失常；从虚实来说麻黄多主实，独活多主虚；从作用来说麻黄和独活均有解表的功效，但麻黄力道强劲而独活较弱。麻黄在临床应用更广，独活则着重风、寒、湿。 再说患者，77岁，年老体弱，精气亏虚。师父选独活寄生汤针对主诉治其疼痛，又在此基础上巧妙加了黄柏、知母、益肾阴，降虚火调失眠。另外知母与独活合作加强去腿肿功效。又加龟甲血肉之品补肝肾壮骨，与前怀牛膝配伍又能滋阴潜阳引血下行治疗高血压。对于师父的活用时方，师父常说的一句话：“要重经方，而不轻时方。”临床运用，师父那也是潇洒自如，灵动活脱。说起独活寄生汤，记得大概是前年，师父用此方竟然治愈了一位多年宿疾的痛经患者，印象深刻令我回味至今。 |
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