手术技巧｜防止踝上截骨外侧铰链断裂技术

｜引言｜

踝关节炎(AOA)中有70%~78%继发于创伤，55%存在踝内翻畸形。创伤后畸形愈合、骨骺损伤 、先天性或代谢性疾病及退行性关节炎导致的胫骨远端畸形，进而引起踝关节的不对称性磨损和退变。踝上截骨术(SMOT)可通过纠正踝关节内翻畸形，调整负重面，恢复胫距关节匹配，起到缓解疼痛并改善功能的目的。现有研究已证实SMOT对Takakura分期2期、3a期内翻型踝关节炎的临床疗效，但目前对于3b期踝关节炎的应用尚无一致结论。内侧撑开的踝上截骨由于内侧撑开程度增加，当内侧开口度超过7.5mm时，无论是否进行腓骨截骨，在大多数情况下外侧铰链骨折是不可避免的。国外学者提出了一个简单但有效的技术，以防止外侧铰链骨折或抑制进一步位移。

▲Takakura分期1-4分期。

▲模拟内侧撑开的踝上截骨视频。

｜保护性克氏针技术｜

麻醉满意后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，大腿气囊止血带充气。先对内侧踝关节进行开放或关节镜探查，并进行滑膜切除术。在开放性探查手术中，在软骨裸露的内侧距骨圆顶或内侧沟上进行了多次钻孔，或通过关节镜入路进行微骨折手术。随后，在截骨部位的内踝上方做一个4—5cm的纵向皮肤切口。在透视下沿着假想斜向截骨线从内侧到外侧置入1.6mm克氏针。截骨线终止于下胫腓联合近端1/3处。接下来预估外侧的铰链点。在铰链点处取2cm垂直切口并剥离软组织，从铰链点近端1cm处置入一枚1.6mm克氏针，向远端穿过铰链点，直至到达胫骨远端的软骨下骨。为了增强固定稳定性，可以考虑采用双皮质克氏针固定。当然，在胫骨截骨术之前可进行腓骨斜截骨术，以防止胫骨铰链骨折伴内侧开口，因为在腓骨完整的情况下，外翻力的载荷将完全施加到胫骨上。接下来使用摆锯沿假想截骨线上的第一枚临时克氏针导针进行胫骨截骨术。当摆锯到达第二枚克氏针时停止截骨以避免完全切割外侧皮质。撑开截骨部位，使用同种异体骨块或金属块填充髂前上棘的三皮质自体移植物。透视下明确力线纠正后使用锁定钢板和螺钉固定胫骨和腓骨截骨部位。可以在与保护性克氏针相似的方向上固定额外的一枚1.6mm克氏针，以更牢固地固定铰链部位。当进行这种可选的克氏针固定时，至关重要的是将克氏针固定为与先前的克氏针相同的双皮质。此外，建议保留克氏针直到截骨部位愈合，因为这些克氏针可能会增加铰链点的稳定性。保护性克氏针固定应用相关的并发症包括截骨部位骨不连、延迟愈合或浅表/深部手术部位感染、腓浅神经损伤等。此外，值得考虑双皮质固定克氏针以获得更牢固的固定，应避免将克氏针过度向内侧倾斜，因为胫骨远端后内侧角的神经血管结构可能损伤。

▲常规内侧撑开的踝上截骨术中透视图。

▲内侧撑开的踝上截骨术后外侧铰链骨折。

▲保护性克氏针固定技术可以尽量减少铰链骨折的影响。在内侧截骨术前估计铰链点后，从估计铰链点近端1cm处插入1.6mm克氏针，向远端穿过铰链点，直至到达胫骨平台的软骨下骨。在胫骨截骨术中，我们通过在摆锯到达克氏针时停止截骨术来避免胫骨完全切割外侧皮质。在锁定接骨板和螺钉固定后，可以选择性地在与之前的克氏针相似的方向上固定额外的克氏针，以更牢固地固定铰链部位。

▲当外侧铰链点位于下胫腓联合远端1/3处时。从胫骨截骨处远端置入克氏针在技术上更容易。

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