|
《伤寒论类方汇参》 左季云 编著 李可 批注 第二章 麻黄汤类 第四节 小青龙汤 一、用量 桂枝去皮 麻黄去节 芍药 细辛 干姜 炙甘草各三两 五味子半升 半夏半升，汤洗 上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮去三升，去滓，温服一升。 李可批注：桂枝、麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草各45克，五味子25克，半夏65克（沸水冲洗7次）。体壮者竟投本方，小儿老弱用三分之一量。去，当作“取”。 二、定义 此风寒挟水气浸渍胸中及肺胃间，发热干呕而咳。为制发汗利水之温方也。 胸为太阳出入之表，又为肺经安居之所。皮毛者，肺经之所主，太阳之所行，故能治水气浸入胸中干呕而咳。 金·成无己：伤寒表不解，心下有水饮，则水寒相搏，肺寒气逆，故干呕发热而咳。《针经》曰：形寒饮冷则伤肺。以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行，此之谓也，与小青龙汤发汗散水。水气内渍，则所传不一，故有或为之证，随证增损以解化之。《注解伤寒论》 清·吴谦：伤寒表不解，谓脉浮紧、头痛、身痛、发热、无汗、恶寒之证仍在也。心下有水气，谓干呕而咳也。然水之为病不一，故曰：或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，皆有水气之证，故均以小青龙汤如法加减主之也。经曰：三焦者决渎之官，水道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。太阳受邪，若无水气，病自在经，若有水气，病必犯府。病府则膀胱之气化不行，三焦之水气失道，停上焦则或咳、或喘、或噎，停中焦则或渴、或干呕、或满，停下焦则或小便不利，少腹满，或下利，凡水所行之处，皆得而病之也。小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻剂，与大青龙汤并得其名。一以治太阳表实之热躁，一以治太阳表实之寒饮也。程知曰：此明伤寒表证未解，水积心下，散寒涤饮法也。《医宗金鉴》 清·柯琴：发热是表未解，干呕而咳是水气为患。水气者，太阳寒水之气也。太阳之化，在天为寒，在地为水。其伤人也，浅者皮肉筋骨，重者害及五脏。心下有水气，是伤藏也。水气未入于胃，故干呕。咳者，水气射肺也。皮毛者肺之合，表寒不解，寒水已留其合矣。心下之水气，又上至于肺则肺寒，内外合邪，故咳也。水性动，其变多，水气下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或喘；留而不行，则小便不利，而小腹因满也。制小青龙以两解表里之邪，复立加减法，以治或然之症，此为太阳枢机之剂。水气蓄于心下，尚未固结，故有或然之症。若误下，则硬满而成结胸矣。《伤寒来苏集》 三、病状 1、伤寒表不解，发汗未透，心下有水气，即未出之汗。干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之（第40条）。以上皆水停心下现症，其各症治法，皆在加减中。 本汤专证，只干呕发热而咳，余皆或然之证，然表证仅一发热，以下皆水气为患耳。 凡有或然之病者，皆枢机之剂，柯韵伯言之最详。 2、伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。凡水停心下者，喘而不渴。服汤已，即小青龙汤也。渴者，此寒去欲解也，寒饮欲去。小青龙汤主之（第41条）。此倒笔法，即指“服汤已”三字，非谓欲解之后，更服小青龙也。 李可批注：利，知病邪已入里，此即“枢机”之谓，今人曰：“看出苗头”亦即病机之理路也。 四、脉象 脉紧弦细。 五、药解 于桂枝汤去大枣之甘泥，加麻黄以开玄府，半夏除呕，细辛逐水，干姜、五味以除咳，既用麻黄发表，故不须生姜之横散。水与邪结则用细辛。 张秉成：“治伤寒表不解，心下有水气，干呕而咳，或渴、或利等证。前方因内有郁热而表不解，此方因内有水气而表不解。然水气不除，肺气壅遏，营卫不通，虽发表，何由得汗，故用麻黄、桂枝解其表，必以细辛、干姜、半夏等辛辣之品，散其胸中之水，使之随汗而解。金匮所谓腰以上者当发汗，即内经之开鬼门也。水饮内蓄，肺必逆而上行，而见喘促上气等证。肺苦气上逆，急食酸以收之，故以芍药、五味子、甘草三味，一以防其肺气耗散，一则缓麻桂姜辛之刚猛也。”《成方便读》 六、本汤加减 1.若微利者，去麻黄，加荛花如鸡子大，熬令赤色。 利属下焦阴分，不可更发其阳。荛花，明理论作芫花，恐误。《本草》荛花、芫花，花叶相近，而荛花不常用，当时已不可得，故改用芫花，以其皆有去水之功也。 李可批注：利属下焦阴分：已入里。不可更发其阳：故去麻黄。 清·吴谦云：“加荛花如一鸡子大，熬令赤色，此必传写之误。盖《本草》荛花，即芫花类也。用之攻水，其力甚峻，五分可令人下行数十次，岂有治停饮之微利，而用鸡子大之荛花者乎？似当改加茯苓四两。”《医宗金鉴·伤寒论注》 2.若渴者，去半夏，加栝蒌根三两。《本草》栝蒌根主消渴。 李可批注：栝蒌根清燥生津。渴为津已伤，不当用半夏重伤津液，恐邪入阳明也，又是一个苗头。 3.若噎者，噎古作䭇。论云：寒气相搏则为肠鸣。医乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即䭇。按《内经》无噎字，疑即是呃逆之轻者。去麻黄，加炮附子一枚。《本草》附子温中。 一人咳嗽而兼呃逆自丹田来，用此汤加附子，甚效。 李可批注：此条是一大苗头，寒水侮土，土败胃逆之端倪已见，故去麻黄之散表，加附子急温里寒。 4.若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两。小便不利，而少腹满，则水不在上，而在下矣，故加茯苓。 李可批注：腹满而小便不利，乃太阳湿动入里之兆，故去麻黄之解外，加茯苓泄里湿。 5.若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。 按：此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间，病属于有形，非一味发散所能除，此方无微不利，真神剂也。 喘者，去麻黄，恐汗多而再汗亡阳也。如无汗而喘，则麻黄又为要药也。 李可批注：杏仁半升约为25~30克，仲圣用以治肺逆之实喘。 七、本汤设或然五证与小柴胡汤设或为七证之精义 小青龙设或然五证，加减法内即备五方，小柴胡设或为七证，即具加减七方，此仲景法中之法，方外之方，何可以三百九十七，一百一十三拘之。（柯韵伯） 八、本汤与大青龙同异之点 大、小青龙汤，俱是两解表里之剂，似甚同也。惟大青龙治里热，小青龙治里寒，此其异也。是故发表之药虽同，而治里之药则异。 张志聪云：“大青龙者，乃在天之龙，能兴云施雨，涣汗，其号大者也。小青龙者，东方起蛰之龙，从下而上，能泄冬令之寒水者也。夫阳之气以天之风名之，人之汗以天之雨名之，大青龙风行雨涣，小青龙振蛰云兴，虽有大小之分，皆能涣散其水液。”《金匮要略注》 九、本汤与小柴胡证皆治呕而发热辨 二证表里之病，大概仿佛，何以二方用药不同？曰：治病之要，当究病源。夫伤寒表不解，里热未甚，而渴欲饮水，饮不能多，不当与之。以腹中热尚少而不解消，水欲停蓄，故作诸证。然水寒作病，非温热不能解，故用小青龙汤发汗散水，其水气内渍，则所搏不一，故有或为之病，因随症增损以解化之，原其理初无里证，由水寒而然也。其小柴胡证，系伤寒发热之邪传里，在乎半里间，热气内盛，故生或为诸证。缘二证虽曰表里俱病，其中寒热不同，故用药有姜、桂、柴、苓之异，苟能循理以推之，其事之异同自然明矣，更复何疑。 十、本汤治喘与肾气丸、杏茎汤治喘之区别 小青龙治风寒挟饮之实喘，肾气丸治下部水泛之虚喘，杏茎汤治根蒂虚于下，痰饮阻于上之虚痰热喘。同一喘也，有虚、实、寒、热之别，故用药亦因之而异。 附：杏茎汤 杏仁 苇茎 紫菀 白前 栝楼此开气行痰治上实 肉苁蓉 胡桃仁此摄纳下焦治阳虚 本汤主治案脉现虚弦软滑，尺中小数，颧红微汗，吸气不能至腹，小便短数，大便甚艰，舌红微有黄苔，渴不多饮，胸中痞闷不舒。 王孟英云：是证下虽虚而肺不清肃，温补反助其壅塞，上虽实而非寒饮，温散徒耗其气液，须开气行痰，以治上实，兼摄纳下焦虚阳，终以便畅溺长，去紫菀、白前，加枸杞、寸冬、白石英。填补而安。宜熟地、当归、薏苡、巴戟之类。 十一、本汤治伏饮于内与大青龙汤治热闭于经辨 夫热郁于经而不用石膏，汗为热隔，宁有能发之者乎？饮伏于内而不用姜夏，邪与饮搏，宁有能散之者乎？其芍药五味，不特靖逆气而安肺气，抑且制麻、桂、姜辛之势，使不相鹜而相就，以成内外协济之功。 十二、本汤治水与五苓散治水异同辨 五苓散治表不解，而心下有水气，与本汤同。惟五苓治水之留而不行，与本汤治水之动而不居，则异矣。故五苓大利其水，微发其汗，是为水郁折之也。本汤备举辛温散水，并用酸苦安肺，是为培其化源也。 十三、本汤兼治 1.凡咳嗽费力而又咳痰不出者，均宜小青龙汤或加白术亦可。 2.凡腹胀及水寒射肺冷哮，久咳肺虚等证，用之最效。 刘渡舟：“姜、辛、味乃仲景治寒饮不可或缺之品。若见肺寒偏重则姜、辛用量大于五味；若久咳肺虚则酌情加重五味。若咳中如水鸡声，可加射干、紫菀、冬花；若有热烦躁者亦可酌加生石膏。小青龙辛烈走散，作用峻猛，久服有伐阴动阳之弊，学者如果能细心体会仲景设苓桂剂治水饮之邪，又御小青龙之变，则得心应手，庶几近之。” 吴佩衡：“若病及阳明化燥作渴者加生石膏，若病及少阴，水寒、痰多、无神者加附子，小便不利加茯苓，大便泄利去苦降涌泄之芍药加苍术燥湿以利水，则疗效显著”。 十四、本汤与《金匮》对举合勘之点 《金匮》原文 1.病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。 饮水流行，归于四肢，当汗而不汗出，身疼重，谓之溢饮。 2.咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。 3.妇女吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。 4.肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 此汤即小青龙加石膏二两，因有外邪而复有内热，故加石膏一法，不令成肺痿也。 |
|
|
