社区获得性肺炎的诊断和治疗

一、CAP的定义和诊断

1.定义

• 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症
• 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

2.诊断标准

• (1)社区发病
• (2)肺炎相关临床表现
• 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯血
• 发热
• 肺实变体征和/或闻及湿性罗音
• 外周血白细胞计数>10*10^9/L或<4*10^9/L，伴或不伴细胞核左移
• (3)胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合(1)、(3)及(2)中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

3.重症肺炎的诊断标准

符合1项主要标准或3项及以上次要标准

二、成人CAP病原学

1.我国成人CAP病原学特征

• 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。
• 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。
• 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。

2.CAP致病原构成谱的新变化

• 肺炎支原体已成为我国成人CAP首要致病原
• 混合感染尤其是非典型致病原和细菌的混合感染日益增多
• 病毒性CAP越来越受到重视

3.我国CAP主要致病原的耐药特点

• 肺炎链球菌
• 大环内酯类抗生素耐药率高
• 口服青霉素和二代头孢菌素耐药率高
• 肺炎支原体
• 大环内酯类抗生素耐药高

三、成人CAP的诊疗思路

四、CAP的抗感染治疗

• 基层医疗机构CAP治疗需根据病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病、近期抗感染药物使用情况、病原流行病学分布和抗菌药物耐药率等决定初始抗感染药物的使用。

• 剂量需根据患者年龄、脏器功能情况调整。

• 对于轻症可在门诊治疗的CAP患者，年轻而无基础疾病患者推荐使用青霉素类、大环内酯类、强力霉素、一代或二代头孢菌素或呼吸喹诺酮类药物。
• 建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗。
• 青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。门诊患者治疗后症状改善不明显或加重，患者、家属或照顾人员需向医生报告。
• 对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。对怀疑流感病毒感染的CAP患者，可应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦抗病毒治疗。
• 抗感染治疗一般可于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停药。通常轻、中度CAP患者疗程5～7d，伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。

五、初始治疗后评估

1.初始治疗评估内容

• 根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。应在初始治疗后48-72 h对病情进行评估，包括以下方面：呼吸道及全身症状、体征；一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等生命体征；血常规、血生化、血气分析、CRP等指标。
• 症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT。

2.初始治疗有效的处理

• 经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗。
• 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。

3.初始治疗失败的定义

• 初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败。
• 进展性肺炎：在入院后病情进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗。
• 对治疗无反应：初始治疗48～72h，患者不能达到临床稳定标准。
• 出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、脓毒血症及转移性脓肿。

4.初始治疗失败的处理

• 再次确认CAP的诊断，注意排除或确定有无非感染性疾病
• 调整抗感染药物
• 病情危重患者在评估转运风险后及时紧急转诊上级医疗机构

六、CAP的其他治疗

1.氧疗与呼吸支持

• 对于存在低氧血症的患者需维持血氧饱和度在90%以上。但对于有高碳酸血症的患者，在转运上级医疗机构前，血氧饱和度宜维持在88%～92%。
• 推荐鼻导管或面罩氧疗。经鼻导管加温湿化的高流量吸氧和无创通气的实施需要有经验的医师施行。

2.对症治疗

• 痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，可予祛痰药物、雾化、体位引流、翻身拍背等物理疗法促进痰液排出。
• 体温过高时可采用物理降温或使用解热退热药物，但需注意过度使用退热药物可能造成患者大量出汗，产生水、电解质紊乱，增加消化道出血的风险，故临床应用时需谨慎。
• 糖皮质激素类药物不应用于退热。短期中小剂量糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d。
• 对有误吸风险患者，吞咽康复训练、口腔护理、改变进食的途径（如鼻胃管）减少误吸。老年住院CAP患者应评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防。

3.疾病管理

• 对于抗感染治疗反应迟缓、高龄、有基础疾病的患者治疗后可复查胸部影像学。对于高龄CAP患者，需注意心肺并发症及其他并存基础疾病的治疗和管理。对于症状和影像持续改善不明显，需及时转诊上级医院。
• 生活习惯：戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康。保持良好卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。
• 疫苗接种：预防接种肺炎链球菌疫苗（包括肺炎链球菌多糖疫苗和肺炎链球菌结合疫苗）可减少特定人群罹患肺炎的风险。流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用。