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华支睾吸虫病是由华支睾吸虫作为病原体引起感染，并寄生于人体胆管内引发胆管病变的人畜共患病，人类常因食用未经煮熟含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而被感染。轻度感染者可无症状，重度感染者可出现消化不良、上腹隐痛、腹泻、精神不振、肝大等临床表现，严重者可发生胆管炎、胆结石以及肝硬化等并发症。本期分享一例华支睾吸虫病临床案例。 临床案例分享 1 病例基本情况 【患者信息】 患者男性，63岁，因“腹胀伴消瘦1月余”入院消化科。 【现病史】 1、患者1月余前无明显诱因出现上腹胀，阵发性，下午为主，进食后加重，伴嗳气，嗳气或排气排便后腹胀可稍缓解，伴消瘦，伴食欲食量下降，伴口干； 2、无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、发热，无皮肤巩膜黄染，无腹泻、便秘，无黑便、便血； 3、门诊拟“腹胀查因”收入消化科住院治疗。患者自起病以来，神志清楚，精神尚可，食纳及睡眠较差，近半年来出现大便习惯改变，每日1-2次，黄色稀烂便。小便未见异常，近1月体重下降约4kg。 【既往史及个人史】 1、5年前无明显诱因反复出现不自主全身颤抖就诊后未遵嘱行相关检查，未正规治疗。3年余前自觉左手示指尺侧肿物，大小约2cm*1.2cm，无触压痛，触之质韧，具体诊治不详。1年余前诊断前列腺肥大，平素感排尿困难，现服用治疗。否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性病史，否认精神病史、地方病史、职业病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。 2、久居户口所在地，居住情况良好，无血吸虫、疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，饮酒10余年，每日半斤，未戒酒。否认吸烟史，无常用药品及麻醉毒品嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。 2 入院检查 【体格检查】 T36.4℃，HR80次/分，R20次/分，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，Murphy'sign(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢未见水肿。 【实验室检查】 1、血常规：白细胞数（WBC）23.42×109/L，中性粒细胞（Neu）百分数17.4%，淋巴细胞（Lym）百分数12.3%，嗜酸性粒细胞绝对值(EOS)15.12 X109/L（64.6%），余无异常。 2、血生化：钠（Na）135.82mmol/L，二氧化碳结合力（CO2-CP）21.95mmol/L，余无异常。 3、炎性标志物：CRP10.93mg/L。 4、肝功：γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 164.43U/L，谷丙转氨酶(ALT) 166.96U/L，谷草转氨酶(AST) 91.39U/L，余无异常。 【辅助检查】 1、心电图：窦性心律，T波改变(I，aVL，V5，V6)。 2、胸部正侧位片：主动脉硬化；双肺未见实质性病变。 3、上腹CT：提示肝多发低密度灶及肝门区及腹膜后多发稍肿大淋巴结。 【其他】 患者嗜酸性粒细胞明显升高，询问病史，患者曾有1次服用三文鱼片病史，无疫区疫水接触史。 3 临床分析 【病例特点】 患者年长男性，亚急性起病，主要表现为阵发性上腹胀，进食后加重，伴消瘦。血液检查白细胞、嗜酸性粒细胞明显增加，CRP升高，肝功能指标异常，肝多发低密度灶及肝门区及腹膜后多发稍肿大淋巴结。患者嗜酸性粒细胞明显升高，询问病史，患者曾有1次服用三文鱼片病史，无疫区疫水接触史。 1、寄生虫感染，患者腹胀伴消瘦，嗜酸性粒细胞增高，需完善血清寄生虫抗体检测，协助排查病原体： 2、消化器官肿瘤：患者稍年长男性，腹胀伴消瘦，消化器官肿瘤待排，需进一步肠镜及病理活检明确诊断。 3、血液系统肿瘤：患者腹膜后多发稍肿大淋巴结，嗜酸性粒细胞明显升高，血液系统肿瘤待排，需做骨髓穿刺协助排查。 4、其他可能引起嗜酸性粒细胞增加伴腹痛的疾病，药物过敏，患者否认无常用药品及麻醉毒品嗜好；嗜酸性胃肠炎，病因不明，可能与过敏反应或免疫缺陷有关，在其他病原均排除后，再考虑该疾病可能性。 4 进一步检查与诊疗过程 2022.7.11 胃肠镜检查 胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂。肠镜检查提示结肠多发息肉。后对患者进行了内镜下息肉EMR术、内镜下息肉冷切术、息肉摘除术及钛夹钳夹术。 2022.7.12 复查血常规及血液镜检 1、血常规：WBC26.48X109/L，EOS18.09X109/L，EOS%68.3%，Lym11.5%，Neu17.1%，红细胞沉降率40mm/1h。WBC和EOS均有所上升，继续考虑寄生虫感染可能性。 2、血液镜检见可疑微生物，从形态学上不能鉴定具体微生物类型；血样本疟原虫金标法弱阳性；结合形态学和免疫学，考虑可能为疟原虫裂殖体、组织胞浆菌、利什曼原虫、细胞内马尔尼菲等原虫或真菌感染可能性大。为明确感染，送血液样本到CDC检测疟原虫、另送血到金域进行寄生虫抗体检测。  （上图为医院检验科血液镜检可疑微生物） 2022.7.13 粪便常规及虫卵检测 1、为明确消化道寄生虫感染，医院行粪便常规、粪便寄生虫及虫卵检测，均未见异常。常规病理提示（升结肠、横结肠、降结肠）多发性管状腺瘤，（乙状结肠、直肠）多发性增生性息肉。 2、CDC检验疟原虫阴性，金域寄生虫全套提示猪囊尾蚴、裂头蚴及广州管圆线虫IgG抗体阳性。  3、神经内科会诊后考虑：嗜酸性粒细胞增多症，感染性？特发性震颤？震颤发作时可予普萘洛尔、阿罗洛尔对症治疗。 4、患者腹胀伴纳差、消瘦，胃镜、结肠镜未见明显肿瘤病变，亦未见明显粘膜内嗜酸性粒细胞浸润；粪便镜检未见异常，血清寄生虫抗体有阳性病原；血液镜检有可疑微生物；上腹CT提示肝多发低密度灶及肝门区及腹膜后多发稍肿大淋巴结，与影像科沟通后考虑肝脏影像学表现倾向于肝脏受损后的非特异性表现。抽血检测新型隐球菌荚膜抗原，另抽血送检金域查GM试验和DNA-病原微生物宏基因组进一步明确感染原，抽取骨髓送金域进行血液病相关检测。 2022.7.15 GM试验和DNA-病原微生物 1、血常规：WBC26.25X109/L，EOS19.87X109/L，EOS%75.8%，PCT0.179ng/mL，新型隐球菌荚膜抗原阴性，GM试验阴性。眼科会诊提示双眼老年性白内障，眼前段及眼底检查未见明显寄生虫及寄生虫病灶。  2、金域DNA-宏基因组结果反馈血浆未检出病原体，需根据临床镜检结果复查全血、增加镜检。 3、上级医师查房后指示：患者嗜酸性粒细胞明显升高，猪囊尾蚴IgG抗体、裂头蚴IgG抗体、广州管圆线虫IgG抗体阳性，目前虽血涂片、粪便涂片未见寄生虫卵及成虫，亦未能排除寄生虫感染，予阿苯达唑经验性抗寄生虫治疗，密切观察有无恶心、呕吐等不良反应。 2022.7.16 骨髓涂片及复查全血mNGS 1、骨髓涂片结果回报：骨髓增生活跃，粒系、红系增生活跃，嗜酸性粒细胞比例明显增高，巨核细胞数量正常，血小板呈簇状分布；未检测到明显急性白血病、NHL和高危MDS相关免疫表型异常证据。骨髓送检PDGFRa基因重排检测（FIP1L1/CHIC2/PDGFRa，FISH）、PDGFRB基因重排检测、FGFR1基因（8P11）重排检测、BCR/ABL1融合基因检测、TEL-PDGFRB/ABL1、FIP1L1-PDGFRa基因检测未见异常。 2、金域血浆和全血mNGS结果均为阴性，镜检未发现异常情况，提示医院制片过程用自来水冲洗带入污染可能性大，需排除污染。深入沟通后建议重新送检粪便查NGS。 2022.7.18 粪便查mNGS 金域DNA-病原微生物宏基因组（粪便）提示阳性，检出华支睾吸虫序列数55，其后行镜检后发现华支睾虫卵。   金域镜检结果  医院镜检结果 2022.7.19 粪便镜检 1、检验科医生用盐水富集粪便虫卵后镜检发现肝吸虫虫卵。患者粪便涂片检查检出华支睾吸虫虫卵，华支睾吸虫感染诊断已明确，再次询问患者，患者回忆起2022年5月初曾进食生的草鱼。考虑吡喹酮不良反应更小，治愈率更高，嘱患者外购吡喹酮抗肝吸虫治疗（用量为25mg/kg/次，一天三次，共2天）。患者现病情平稳，可出院。 2、检验科医生告知今日于另一患者血涂片中亦见前述不明微生物，故考虑血液镜检检出的不明微生物为污染可能性大。 5 出院诊断与诊断依据 【出院诊断】 1、华支睾吸虫感染； 2、升结肠良性肿瘤（结肠多发管状腺瘤）； 3、慢性胃炎伴糜烂； 4、肝囊肿； 5、特发性震颤。 【诊断依据】 患者以阵发性腹胀，进食后加重，伴消瘦为主要表现，外周血白细胞、嗜酸性粒细胞明显升高，上腹CT提示肝多发低密度灶及肝门区及腹膜后多发稍肿大淋巴结，有食用生鱼史，粪便mNGS提示华支睾吸虫，粪便镜检发现华支睾吸虫虫卵，抗寄生虫治疗有效，故考虑华支睾吸虫感染。 6 经验与体会 1、华支睾吸虫囊蚴感染人体后，在十二指肠内破囊而出，脱囊后的后尾蚴（童虫）经胆总管进入肝胆管发育为成虫。成虫在肝胆管内寄生，虫体的机械性损伤和分泌物、代谢产物的刺激使胆管上皮细胞脱落、增生，管壁增厚，管腔变窄，周围纤维组织增生，严重时可使附近的肝实质萎缩，甚至肝硬化。胆管阻塞、胆汁淤滞和胆管扩张可引起阻塞性黄疸。胆汁引流不畅容易导致细菌感染，发生胆管炎症。虫卵、死亡虫体及其碎片、脱落的胆管细胞可能构成结石的核心，发生胆石症。 2、华支睾吸虫病流行广泛，地区分布显著。重度流行区主要分布在广东、广西、吉林、辽宁和黑龙江等5省(区)。华支睾吸虫病呈地域性流行可能由于饮食习惯所致，如广西、广东地区居民常进食未经煮熟的螺类（华支睾吸虫第一中间宿主）和淡水鱼虾（华支睾吸虫第二中问宿主），因此该地区华支睾吸虫检出率较高。 3、实验室病原学检查：在粪便或胆汁内检出虫卵方可确诊。但由于虫卵极少时，镜检较难发现，建议连续3次的镜检、虫卵富集以增加检出率；可借助DNA-宏基因组检测协助诊断。皮内试验、酶联免疫吸附试验等都可作为华支睾吸虫病的辅助诊断，但存在假阳性和交叉反应。 4、驱虫治疗是华支睾吸虫病的病因治疗，也是最重要的治疗。目前临床最常用的驱虫药有两种：吡喹酮和阿苯达唑。吡喹酮为广谱抗扁虫药物，吸收快、代谢快、排泄也快、毒性低。阿苯达唑为广谱抗线虫药，对华支睾吸虫也有较好效果。 5、预防：大力开展卫生宣传工作，改变吃“鱼生”和半生半熟鱼虾习惯；搞好粪便管理，改善环境卫生；重点疫区杀灭中间宿主螺类；治疗病人、病畜。 参考资料： [1] 杜海燕，陈光丽，荆汝顶等.华支睾吸虫的流行病学分析[J].甘肃畜牧兽医，2016:93. [2] 吕月，张翀.寄生虫病—华支睾吸虫病[J].中国实用乡村医生杂志，2015:7. [3] 中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所https://www./know15.html |
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