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樊某，男，60岁，初诊日期：2015年6月26日。 主诉：头晕反复发作1个月。 现病史：患者1个月前出现头晕，每天均发作，从早到晚持续性头晕，严重时走路不稳，走在河边时常恐不慎掉落河水中，无视物旋转，头晕与体位变换有关，躺下或起身走路时头晕加重。患者甚为苦恼，遂就诊于我处。 刻下症：头晕，头昏，从早到晚持续性发作，无视物旋转，头晕与体位变换有关，躺下或起身走路时头晕加重，头部无明显怕风怕冷，无头痛，无头胀，无口苦，无心悸，无双下肢抽搐，喜温热饮，颈部僵硬，局部有汗，大便稀，1次/日，夜尿0-1次。 查体：形体偏胖，面色偏红，双下肢无水肿，舌淡红，微胖大有齿痕，苔白腻微罩黄，脉细滑。 方证辨证《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。笔者临床体会到泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。本案中患者症见头晕，从早到晚持续性发作，头昏，大便偏稀，舌微胖大有齿痕，脉细滑，符合泽泻汤的方证，故方证辨证为泽泻汤证。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中说：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。又《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。笔者临床体会到苓桂术甘汤的方证为：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸，气上冲胸，胸满，心悸，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。本案中患者症见头晕，与体位变换有关，躺下或起身走路时加重，符合苓桂术甘汤方证，故方证辨证为苓桂术甘汤证。 诊断与治疗 诊断：眩晕 泽泻汤证 苓桂术甘汤证 治疗：方用泽泻汤合苓桂术甘汤。 泽 泻45g，炒白术18g，茯 苓36g，桂 枝18g，炙甘草18g。 7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次服用。 二诊：患者诉服药后头晕好转60%-70%，仅剩躺下或起身走路时头晕，头昏亦明显好转，反复饭后10分钟呃逆5天，每次饭后均发作，持续时间为5-30分钟，无呕吐，肚脐右侧隐隐作痛，大便成形，不干不稀，1次/日，夜尿1次，舌淡红，微胖大有齿痕，苔白腻，脉细滑。 方证辨证《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中说：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。笔者临床体会到橘皮竹茹汤的方证为：哕逆，以气逆为主，撮口有声无物，病程较长者。本案中患者饭后10分钟呃逆，每次饭后均发作，持续时间为5-30分钟，无呕吐，舌淡红，微胖大有齿痕，苔白腻，脉细滑。本案患者虽病程较短，但是以气逆为主，撮口有声无物。符合橘皮竹茹汤的方证，故方证辨证为橘皮竹茹汤证。 诊断与治疗治疗：方用泽泻汤合苓桂术甘汤合橘皮竹茹汤。 泽 泻45g，炒白术18g，茯 苓36g，桂 枝18g，炙甘草18g，橘 皮18g，竹 茹12g，大 枣15g，生 姜32g，党 参3g。 7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次服用。 三诊：患者诉服药1剂后，呃逆即愈，现基本已无头晕，仅突然站起或坐下时偶尔发作头晕，偶有口苦，大便偏稀，1次/日，无解不尽感，舌淡红，微胖大有齿痕，苔薄黄根部黄腻，脉细濡。 治疗：方用泽泻汤合苓桂术甘汤。 泽 泻50g，炒白术20g，茯 苓36g，桂 枝18g，炙甘草18g。 7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次服用。 随访：服药7剂后，患者诉头晕近1周未发作，已治愈。 按语《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤方 泽泻五两，白术二两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服”。清·尤在泾《金匮要略心典》说：“水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气，白术补土气以胜水也”。日·丹波元简《金匮玉函要略辑义》中说：“[程]《内经》曰：清阳出上窍，支饮留于心膈，则上焦之气，浊而不清，清阳不能走于头目，故其人苦眩冒也……白术之甘苦，以补脾则痰不生，泽泻之甘咸，以入肾则饮不蓄，小剂以治支饮之轻者”。又清·陈修园《金匮方歌括》中说泽泻汤：“仲师特下一“苦”字，是水阴之气荡漾于内，而冒眩之苦有莫可言转者，故主以泽泻汤。盖泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气而能利水，一茎直上，能从下而上，同气相求，领水阴之气以下走，然犹恐水气下而复上，故用白术之甘温，崇土制水者以堵之，犹治水者之必筑堤防也”。综合以上论述可知，泽泻汤主治水饮上犯，清阳不升，难以濡养头目之头晕、头昏沉不清之症，一般病情较重，呈持续性。结合笔者临床体会，泽泻汤的方证可总结为：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。本案中患者症见头晕，从早到晚持续性发作，头昏，大便偏稀，舌微胖大有齿痕，脉细滑，符合泽泻汤的方证，故用之以健脾泻水止眩。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓四两，桂枝（去皮）三两，白术、甘草（炙）各二两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服”。又《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利”；“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。清·尤在泾《伤寒贯珠集》说：“此伤寒邪解而饮发之证。饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而动摇。《金匮》云：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧……又云：“其人振振身瞤剧，必有伏饮。”是也”。清·徐大椿《伤寒论类方·伤寒约编》中说：“此亦阳虚而动肾水之症，即真武汤之轻者”。清·唐容川《伤寒论浅注补正》说：“气上冲心，是水气上犯，与真武证之心下悸同意；起则头眩，与真武证之寒水上冒头眩同意。若不发其汗，则虽内有寒水，而经脉不伤，可免振寒之证；若再发汗，泄其表阳，则寒气浸淫，动其经脉，身遂为振摇，与真武证之振振欲擗地亦同。但真武证重，故用附子以温水。此证轻，故用桂枝以化水也”。清·尤在泾《金匮要略心典》说：“苓桂术甘，温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳……气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮。饮，水类也，治水必自小便去之”。又《刘渡舟医论医话100则》中记载苓桂术甘汤主治4大证：气上冲证、胸满证、心悸怔、短气证。综合以上论述，笔者认为苓桂术甘汤主治水饮内停及气上冲之证，为真武汤之轻者；水饮内停可见胸胁满闷、气短等症；气上冲者可见头眩、胀，心悸呈阵发性，每于晨起、夜卧、饱食后发作；水饮入于经停于内则可见身瞤动等症。刘渡舟更是评价苓桂术甘汤说：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为《汤液经》水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。（刘渡舟《伤寒论临证指要》，学苑出版社，2010：59）”结合笔者临床经验，苓桂术甘汤的方证可总结为：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸，气上冲胸，胸满，心悸，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。本案中患者症见头晕，与体位变换有关，躺下或起身走路时加重，舌淡红，微胖大有齿痕，符合苓桂术甘汤的方证，故用之以温阳化水。 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。橘皮竹茹汤方 橘皮二升，竹茹二升，大枣三十枚，生姜半斤，甘草五两，人参一两。上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升。日三服”。清·陈修园《金匮要略浅注》中说：“更有胃虚而热乘之，而作哕逆者，以橘皮竹茹汤主之……为胃虚而冲逆为哕矣。然非真元衰败之比，故参甘培胃中元气，而以橘皮竹茹，一寒一温，下其上逆之气，亦由上焦阳气不足以御之，乃呃逆不止，故以姜枣宣其上焦，使胸中之阳，渐畅而下达，谓上焦固受气于中焦，而中焦亦禀受于上焦，上焦既宣，则中气自调也”。又陈修园在《金匮方歌括》中说：“《金匮》论哕，与方书不同，专指呃逆而言也”。日·丹波元简《金匮玉函要略辑义》中说：“案，哕，《说文》气牾也。杨上善注《阴阳应象大论》云：气折也。王氏《准绳》云：哕，于月切，又乙劣切。乙劣之讹，遂为吃逆，亦犹俗呼团为突栾，角为葛洛，其故明矣。而《活人书》等以哕为咳逆……《三因》橘皮竹茹汤，咳逆呕哕，胃中虚冷，每一哕，至八九声相连，收气不回，至于惊人”。综合以上论述可知，橘皮竹茹汤主治哕逆之证，哕逆有2种释义：①呃逆，气逆而无物从胃中返出，②咳逆；其病机有2种解释：①胃中虚热，②胃中虚冷。结合笔者临床经验，橘皮竹茹汤的方证可总结为：哕逆，以气逆为主，撮口有声无物，病程较长者。本案中患者饭后10分钟呃逆，每次饭后均发作，持续时间为5-30分钟，无呕吐，舌淡红，微胖大有齿痕，苔白腻，脉细滑，本案患者虽病程较短，但是以气逆为主，撮口有声无物。符合橘皮竹茹汤的方证，故用之以降气止逆，调畅气机。 方证总结泽泻汤的方证可总结为：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。 苓桂术甘汤的方证可总结为：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸，气上冲胸，胸满，心悸，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。 橘皮竹茹汤的方证可总结为：哕逆，以气逆为主，撮口有声无物，病程较长者。 |
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