 在年轻的不明原因缺血性中风患者中，卵圆孔未闭的检出率较高。卵圆孔未闭的潜在中风机制包括：穿过未闭卵圆孔的静脉血栓引起的反常栓塞、未闭卵圆孔内的原位血栓形成、电信号中断引起的房性心律失常。 近期，欧洲卒中组织（ESO）发布指南，对中风患者中卵圆孔未闭的诊断、治疗和长期管理提供了建议。 诊断：经食道超声作为金标准尚无确证 指南指出，目前在卵圆孔未闭的明确诊断方法方面尚缺乏证据。尽管经食道超声心动图通常被认为是鉴别卵圆孔未闭的最准确诊断工具，但它作为“金标准”的地位仍未得到严格验证性研究的证实。 因此，专家组提出以下共识： （1）由于目前尚无可作为金标准的卵圆孔未闭诊断技术，建议采用当地一致同意的诊断流程，通过可用的诊断工具，如对比增强经颅多普勒（c-TCD）、对比增强经胸超声心动图（c-TTE）、对比增强经食道超声心动图（c-TOE），来诊断右向左分流，当c-TTE和（或）c-TOE 不确定时，建议使用c-TCD。 对此问题，卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识指出，经食道超声心动图结合右心声学造影及充分的激发试验是诊断心内分流的金标准成像方式，尤其是卵圆孔未闭的诊断。 （2）根据现有数据，经颅多普勒（TCD）在筛查右向左分流时的敏感性优于经胸超声心动图（TTE）。 （3）对于中风原因不明、但初步评估诊断右向左分流阳性的患者，建议进行经食道超声心动图（TOE），以了解是否存在卵圆孔未闭以及相应的解剖结构信息。 18~60岁患者：卵圆孔未闭封堵+抗血小板治疗 基于高质量的证据，该指南指出，对于18~60岁、除卵圆孔未闭外未发现其他明显中风原因（即卵圆孔未闭相关中风）的患者，建议进行卵圆孔未闭封堵术，同时给予抗血小板治疗。 对于经皮封堵术后卵圆孔未闭相关中风患者，工作组建议给予双联抗血小板治疗1~6个月，此后长期应用单个抗血小板药物，封堵术后至少抗血小板治疗5年。 可采用PASCAL分类系统来选择适合行卵圆孔未闭封堵术的患者。同时有右向左大量分流和房间隔动脉瘤的患者从卵圆孔未闭封堵术中获益最大。 专家组指出，在18~60 岁、中风可能或疑似与卵圆孔未闭相关的患者中，关于长期抗凝治疗与卵圆孔未闭封堵术的风险和益处的证据不足。 尽管如此，对于该类患者，基于低质量证据，专家组建议在抗血小板治疗的基础上进行卵圆孔未闭封堵术，而不是长期单纯使用口服抗凝药，因为关键性随机对照试验证明，卵圆孔未闭封堵术优于抗栓治疗，且长期抗凝治疗有额外的大出血累积风险。 老年和未成年患者：卵圆孔未闭封堵无充足证据 对于60岁以上和18岁以下的患者，封堵卵圆孔未闭目前没有足够的证据。 专家组鼓励尽可能将60岁以上的中风伴卵圆孔未闭患者纳入随机试验，或至少纳入注册登记研究。如果这不可能，大多数专家组成员建议根据PASCAL分类系统和临床判断来指导治疗。 根据卵圆孔未闭的解剖结构，专家组建议对经过选择的13~17岁卵圆孔未闭相关中风患者进行卵圆孔未闭封堵术。 卵圆孔未闭封堵时机：中风后6个月内 鉴于缺乏关于卵圆孔未闭封堵时机的证据，专家组建议根据随机研究结果，考虑在中风后6个月内行卵圆孔未闭封堵术。 然而，由于二级预防措施具有时间依赖性，因此应根据每位患者的临床情况（包括中风病变大小和风险状况）尽快进行卵圆孔未闭封堵术。 中风不太可能与卵圆孔未闭相关：不建议封堵 低质量的证据表明，根据PASCAL分类，不太可能与卵圆孔未闭相关的中风患者，不建议进行卵圆孔未闭封堵术，除非存在临床因果关系的可能性很高。 中风与卵圆孔未闭临床因果关系可能性很高的情形包括：非脑栓塞、中风前后发生的深静脉血栓形成和（或）肺栓塞、肺动脉高压、与卵圆孔未闭相关的睡眠呼吸暂停或其他低氧血症病史、中风发作时的Valsalva动作、近期长期不动史、近期坐飞机旅行、存在静脉易栓症、潜水员减压病、鸭嘴兽-正脱氧综合征（POS）或超声心动图显示可增加反常栓塞风险的咽鼓瓣或其他解剖特征。 卵圆孔未闭相关中风：不建议长期抗凝 对于卵圆孔未闭相关中风患者，抗凝治疗与抗血小板治疗相比的风险和益处仍存在不确定性。 因此，专家组建议该类患者不要长期进行抗凝治疗，除非有其他需要抗凝治疗的疾病。 根据Meta分析结果，对于拒绝卵圆孔未闭封堵术的卵圆孔未闭相关中风患者，专家组建议选择个体化的抗栓治疗策略。应在平衡预期卵圆孔未闭相关中风复发风险降低而长期大出血风险可能增加的基础上，并考虑患者的偏好后，选择抗凝治疗或抗血小板治疗。 长期管理：监测房颤的风险和获益尚不确定 关于卵圆孔未闭封堵术后的长期房颤监测，工作组得出结论认为，使用长期心电监测（如植入式心电监测仪）的风险和益处仍存在很大的不确定性。 根据ESO关于不明原因中风后的房颤筛查指南，专家组建议，对于<55岁的卵圆孔未闭相关中风患者，应在封堵术前通过遥测或动态心电图进行24小时基础心电监测。 在60岁以上的不明原因中风伴卵圆孔未闭患者中，建议使用植入式心电监测仪来检测阵发性房颤。 对于在卵圆孔未闭封堵术前植入植入式心电监测仪的患者，建议术后继续监测房颤，直到记录仪使用寿命结束。 不建议在卵圆孔未闭封堵术后植入监测设备。 对于卵圆孔未闭封堵术后复发中风、短期心电图监测阴性且无其他明显复发原因的患者，无论年龄大小，建议使用植入式心电监测仪。 来源： [1]European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. Eur Stroke J. 2024 May 16 [2] 经食道超声心动图临床应用的中国专家共识专家组. 卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识[J]. 中国循环杂志,2022,37(5):449-458. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.05.001. |
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