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病例展示
精彩讨论
摘星空竹子: 考虑类癌或腺癌，鉴别淋巴上皮样瘤样癌。 藏客: 右肺结节灶，边缘局部膨隆、平直，不均匀强化，同侧血管束增粗，淋巴道转移？纵隔淋巴结肿大，考虑恶性病变，小细胞癌可能。鉴别腺癌。 空格: 78岁男性，3-4月复查可见增大，符合恶性。结节膨隆，浅分叶，进入血管壁毛糙受侵袭明显（淋巴瘤、粘液腺癌这点不符合 ），肺门可见低强化融合淋巴结。综合恶性没问题，鳞癌， 大细胞，小细胞、肉瘤类 飞天: 右下肺实性结节，边缘膨隆浅分叶，考虑恶性，腺癌 哦落花时节: 小或低分化腺癌可能，PSP可能性较小 常学常思常问，常悟常觉常得。: 有血管穿行，有血管贴边，没有大分叶毛刺胸膜牵拉。良性不能完全排除，腺癌，硬化型细胞瘤，炎性肉芽肿，排序 宇宙: 右肺下叶实性结节，边缘清晰光整，浅分叶，与支气管关系密切，不均匀强化，其内血管穿行，右肺门淋巴结略增大，考虑腺癌，鉴别小细胞癌 Mr猎人คิดถึง: 考虑恶性。鳞癌可能性大。 谌贻荣 贵阳修文百信医院: 考虑腺癌，鉴别淋巴上皮瘤样癌。 放射线: 右肺下叶实性结节，边缘清晰，浅分叶毛刺，其内血管穿行增粗，一年复查增大，考虑腺癌，鉴别神经内分泌癌 Sunshine 🍒🙊: 右肺下叶实性结节，血管穿行，浅分叶，考虑恶性，腺癌可能 binby: 恶性，无收缩力，密度均匀坏死不明显，支气管部分包绕局部无狭窄，小血管穿行破坏不明显，相邻肺门淋巴结增大，肿标略升高，短期增大。小细胞＞鳞癌＞腺癌 位移: 右肺下叶实性结节，血管增粗穿行，内部血管似受侵犯，浅分叶，不均匀强化，考虑恶性，腺癌可能，鉴别淋巴上皮瘤样癌 鳞癌 良孑: 右下叶结节，见分叶及月芽铲，结节远端长索条，提示有尾征，中度强化，见血管穿行，老年男性，定性恶性，考虑腺癌或小细胞癌 任书勇: 考虑恶性肿瘤，类癌，典型类癌概率大 腺癌，鳞癌，不太像 小细胞像，但这个人不咋抽烟，起病隐匿，平时身体好，是一种神经内分泌的肿瘤，类癌可能，再对照下类癌特点，有点像。静等答案 谢加平: 老年男性，右肺下叶外基底段孤立性肿块，不均匀强化，边界清楚，浅分叶，支气管边缘阻断，血管弯征，病灶强化的血管边缘不清，示破坏，一年复查，占位病灶较前增大，定恶性，肺Ca，与肺转移瘤鉴别，经皮肺定位穿刺活检。 binby: NSE略高参考价值有限，如果采的血放的时间长一点，都可以轻度升高 NSE假性升高原因，这个是以前看到的文章
songml: 联盟晨读，老年男性患者，发现肺结节1年余。右肺下叶结节，毛刺，轻度分叶，轻度强化。复查增大，考虑恶性肿瘤，肺癌 琦遇: 结节型粘液腺癌可以这样，结节型粘液性腺癌＞神经内分泌肿瘤 尘缘: 反正两个关键点；一年复查增大，内部血管边缘破坏，就咬死肺癌了，至于病理类型，没有一锤定音的特征，难得瞎猜了 病理结果
文献资料
MSCT对T1期周围型小细胞肺癌的诊断价值 《中国中西医结合影像学杂志》
收集2018年8月至2022年6月烟台毓璜顶医院经术后病理证实的实性T1期周围型肺癌113例患者的临床、CT及病理资料。113例中，男64例，女49例；其中小细胞肺癌28例(小细胞肺癌组)，非小细胞肺癌(非小细胞肺癌组)85例。85例非小细胞肺癌中，腺癌69例，鳞状细胞癌14例，腺鳞癌2例。发生淋巴结转移19例，其中小细胞肺癌6例，非小细胞肺癌13例。分析患者的性别、年龄、吸烟史、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)等临床资料。本研究获医院伦理委员会审核通过(批号：2022-277)。 纳入标准：①CT图像上肿瘤表现为实性；②肿瘤位于亚段支气管或以远的区域；③肿瘤直径≤3cm。排除标准：①CT图像质量差，无法满足诊断要求；②术前接受新辅助治疗；③术前CT与手术间隔>2周；④多发肺癌。 1.2 仪器与方法 使用Siemens Somatom Definition CT、Siemens Somatom Force CT、Philips Brilliance 64CT、GE Optima CT660、GE Lightspeed VCT CT扫描仪。患者取仰卧位，吸气屏气状态下行CT扫描。扫描范围自胸廓入口水平至肋膈角下方水平。扫描参数：80~120kV，120~250mA，层厚5mm，重建层厚1或1.25mm，矩阵512×512，肺窗窗宽/窗位1600HU/-600 HU，纵隔窗窗宽/窗位350HU/40HU。 1.3 图像分析 由2位经验丰富的胸部亚专业影像诊断医师，在不知道病理结果的情况下，对术前CT图像进行分析，意见不一致时，经协商达成一致。分析内容包括：肿瘤大小(肺窗肿瘤最长径)、形态(类圆形/不规则形)、边缘(光滑/毛糙)、分叶征、毛刺征(图 1)、支气管铸形征(自肿瘤向外周沿支气管延续的条状或分支影)(图 2)、空泡/空腔征、淋巴结肿大(纵隔或肺门增大淋巴结短径≥1cm)。
1.4 病理学诊断 病理标本由2名经验丰富的病理诊断医师诊断，诊断依据WHO 2015版肺肿瘤分类标准[10]。 1.5 统计学分析 使用SPSS 25.0软件分析数据。定性资料以%表示；组间比较行χ2检验、Fisher精确检验。符合正态分布的定量资料以x±s表示，不符合正态分布时以M(P25，P75)表示；组间比较行独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。将单因素分析中P＜0.05的变量纳入多因素logistic回归分析，筛选小细胞肺癌的独立预测因素，并构建预测模型。通过ROC曲线比较各独立预测因素及联合模型的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 单因素分析显示，2组间性别、NSE水平差异均有统计学意义(均P＜0.05)，而年龄、吸烟史、CEA水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。肿瘤边缘、分叶征、毛刺征、支气管铸形征、空泡/空腔征及淋巴结肿大差异均有统计学意义(均P＜0.05)，而肿瘤大小、形态差异均无统计学意义(均P> 0.05，表1)。
多因素logistic回归分析显示，边缘光滑、无毛刺征、支气管铸形征及淋巴结肿大是小细胞肺癌的独立预测因素(均P＜0.05，表2)。基于以上特征构建的联合模型对小细胞肺癌有较高的预测效能
3 讨论 本研究发现，周围型小细胞肺癌的CT征象与非小细胞肺癌不同。肿瘤边缘光滑、无毛刺、支气管铸形征及淋巴结肿大是小细胞肺癌的独立预测因素，联合以上特征构建的模型对小细胞肺癌有较高的诊断效能。 支气管铸形征是小细胞肺癌的特征性CT征象之一，表现为自肿瘤向外周沿支气管延续的条状或分支影[11]。本研究中39.3%(11/28)的小细胞肺癌、1.2%(1/85)非小细胞肺癌存在支气管铸形征。小细胞肺癌易出现支气管铸形征可能的病理机制：小细胞肺癌起自支气管黏膜，肿瘤生长快，侵袭力强，肿瘤细胞沿支气管黏膜下层蔓延生长，导致支气管腔内被肿瘤填充，从而形成支气管铸形征[4]。本研究的非小细胞肺癌中仅1例鳞癌出现支气管铸形征。而腺癌起自远端肺泡上皮，很少会沿支气管腔内生长、出现支气管铸形征。 毛刺征是非小细胞肺癌的特征性征象[12-14]。本研究中非小细胞肺癌出现毛刺征的概率(55.3%)明显高于小细胞肺癌(10.7%)，与以往研究一致。边缘光滑是小细胞肺癌的特征性征象[8-9]。在本研究中67.9%的小细胞肺癌边缘光滑，明显高于非小细胞肺癌(10.6%)。非小细胞肺癌在生长过程中会出现纤维增生，导致肿瘤向心性收缩，牵拉周围肺组织，出现毛刺征；而小细胞肺癌由于缺乏纤维增生的病理基础，CT上肿瘤多边缘光滑[15]。 目前，CT诊断淋巴结转移的标准是纵隔或肺门淋巴结增大，且短径≥1 cm[14]。小细胞肺癌恶性程度高，易发生淋巴结转移[4]。以往研究发现，CT上淋巴结肿大是小细胞肺癌的独立预测因素[12,14]，与本研究结果一致，但其未对小细胞肺癌入组患者的淋巴结限定大小。本研究发现，即使T1期肺癌，CT上淋巴结肿大仍是小细胞肺癌的预测因素。本研究中39.3%的小细胞肺癌CT上存在淋巴结肿大征象，明显高于非小细胞肺癌(8.2%)。 NSE和胃泌素释放肽前体是小细胞肺癌的肿瘤标志物[16]。本研究中NSE升高并非小细胞肺癌的独立预测因素，可能与入组患者为T1期小细胞肺癌、NSE产生较少有关。本研究患者未常规检查胃泌素释放肽前体及分析该肿瘤标志物对T1期小细胞肺癌的预测能力。 本研究对T1期周围型肺癌的CT征象及临床特征进行系统性分析，建立了早期周围型小细胞肺癌的预测模型，该模型对小细胞肺癌诊断效能较高。淋巴结转移的小细胞肺癌患者不适合手术，应采取放化疗的综合治疗[17]。本研究的模型能提前筛选出小细胞肺癌的高危患者，有助于早期诊断及规范治疗。小细胞肺癌患者需进一步行PET-CT、常规经支气管镜针吸活检术、纵隔镜等检查以明确淋巴结状态，T1~2N0M0期的小细胞肺癌患者可采用根治性手术治疗；超过以上分期，则无法手术，应采取放化疗的综合治疗。 本研究存在的局限性：为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚；小细胞肺癌组例数较少，后续研究需扩大样本量进一步分析。 综上所述，CT上肿瘤边缘光滑、无毛刺征、支气管铸形征及淋巴结肿大是早期周围型小细胞肺癌的独立预测因素。联合以上特征构建的模型对小细胞肺癌有较高的诊断效能。
小细胞肺癌的预后差，患者5年生存率<5%，大部分患者在明确诊断后生存期小于1年。  来源：阮丽萍,刘书涵.小细胞肺癌的MSCT诊断及临床表现[J].中国卫生标准管理,2020,(第13期)。 - END - 编辑：李大庆 审核：清 茶 |
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