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病例资料
微信群讨论 放射线: 咳嗽咳痰发热，咳血，左肺磨玻璃影+小叶间隔增厚，肺泡出血表现，左侧胸水，病毒肺炎？出血热？ 了: 中年男性，急性起病，伴发热，很快去世，胸痛伴咯粉红色泡沫痰，单从病史考虑大面积肺栓塞，胸部CT可见马赛克征，透亮区可见血管减少或者稀疏，左肺可见实变，磨玻璃影，边缘模糊，双下肺可见小叶间隔增厚，而肺门及上叶不明显，所以综合考虑肺栓塞合并肺水肿伴感染。 红星: 小叶间隔增厚，反流血管征及支气管袖套、磨玻璃渗出及实变叠加，叠瓦征，临床咳嗽咳痰及痰中带血。考虑肺泡性肺水肿？肺出血？ 宇宙: 左肺肺门为中心多叶段分布磨玻璃影，可见小叶间隔增厚，左肺门血管增粗，左侧胸水，胸痛、咳血，考虑肺栓塞合并肺水肿，鉴别病毒肺炎 玫: 左肺见磨玻璃影及实变影，左侧胸腔少量积液，考虑病毒感染伴肺栓塞可能。 飞鹰行动: 单侧肺大片磨玻璃影，病史急，考虑肺栓塞伴肺水肿。鉴别诊断感染性疾病。 良孑: 左肺大片实变及GGO，以肺门为中心，多叶多段分布，下叶病变有重力分布趋势，双肺小叶间隔光滑增厚，以右侧为著，急性病史，粉红色血痰，考虑单侧肺水肿，鉴别弥漫性肺泡出血 春秋.: 患者临床胸痛发热咳血，影像左肺中内带磨玻璃+光滑增厚小叶间隔，考虑出血或水肿，起因心脏？腱索断裂？ ꧁༺༽༾ཊ天涯ཏ༿༼༻꧂: 考虑还是有肺出血，这么快还是鼠疫？ 谢加平: 中年男性，左肺叶多发GGO影，呈大片状，非叶段及重力分布，并大网格（小叶间隔规则增厚），临床咯血痰，胸痛临床表现，左肺叶出血，与肺栓塞鉴别，了解纵隔窗肺动脉主干和胸主动脉详情，单侧肺水肺，右侧多见！ 戴珍珠耳环的喵(^･ｪ･^): 中年男性，发热两天，病程进展快，无实验室检查。影像：左肺大片GGO+网格/细网格+实变，支气管壁清晰，见充气征，左侧胸腔积液，考虑肺泡型肺炎或病毒性感染谱，信息不多，把军团菌肺炎放在前面 媛: 急性发病，胸痛发热咯血，小叶间隔厚明显，左侧肺门放射状磨玻璃影，伴胸腔积液，影像跟病史都符合急性肺水肿（左心衰）。短时间没抢救过来，根据现有资料要考虑急性心梗，大面积肺栓塞这些急危重症，给个心电图好鉴别一些。单侧肺水肿是有点奇怪？肺栓塞按理应该是右心衰表现。肺栓塞灌注不足也可以引起对侧单侧肺水肿。 冰峰焰霾: 肺水肿，胸水；心梗?、肺梗? 姜文强: 粉色痰，小叶间隔增厚，磨玻璃为肺水肿改变，肺门处楔形影，迅速死亡，左侧血管稀疏，考虑肺栓塞 丁啸: 还看到了一个特点，鼠疫的出血，没有钩体，流出弥漫均匀，可能是肺泡吸入直接致病的特点，另外两个可能要先经过血的感觉 如果是败血症性鼠疫再累及肺可能就两侧均匀了 常学常思常问，常悟常觉常得。: 急性发病，中年，胸痛，胸痛三联夹层，肺栓，心梗 影像左肺肺水肿表现，小叶间隔厚胸水毛玻璃加实变，没有给纵膈窗是不是纵膈窗能给出肺动脉的问题，左肺门大高度怀疑肺栓 摘星空竹子: 两肺可见沿支气管血管束分布斑片影、片状磨玻璃影，以左肺为著，左肺上叶及右肺下叶小叶间隔增厚，双侧少量胸腔积液，考虑肺水肿（诱因心梗、肺栓塞）。 藏客: 中年男性，咳嗽咳血，发热，左肺实变加磨玻璃密度影，隐约可见腺泡结节，少量胸水，影像肺实变，肺出血表现。中毒，感染，肺栓塞待鉴别，常规需要增强CT进一步检查。 Mr猎人คิดถึง: 单侧肺水肿？二尖瓣脱垂？神经源性水肿？ binby: 肺水肿，急性病程，咳血，短时间死亡，双肺血管有增粗，支气管变窄，右肺应该也有淡薄影，左侧小叶间隔增厚，左肺病灶有点单翼蝴蝶和重力效应感觉。 知足&长乐: 这么快，应该是心梗致左肺水肿；或肺梗死 谌贻荣: 青壮年，急性胸痛，咯粉红色痰（提示肺泡出血），影像以左肺门实变伴周围磨玻璃密度影，常规考虑急性心梗或肺动脉栓塞至肺水肿。不排除钩体病肺出血或汉坦病毒感染。 丁啸: 得考虑鼠疫,肺上是出血,直接吸入气溶胶到肺部，最猛烈.还看到了一个特点，鼠疫的出血，没有钩体，流出弥漫均匀，可能是肺泡吸入直接致病的特点，另外两个可能要先经过血的 肺上是出血。如果是败血症性鼠疫再累及肺可能就两侧均匀了。 病例结果
知识拓展 鼠疫 发病机制：肺鼠疫是由鼠疫杆菌引起的重症肺炎 ，可以分为原发性和继发性 。原发性肺鼠疫是吸入含鼠疫杆菌的空气飞沫直接被感染 。继发性肺鼠疫是由腺鼠疫或败血症型鼠疫杆菌经血行播散至肺而引起的 ，患者痰中能查出大量鼠疫杆菌 ，可成为原发性肺鼠疫流行的传染源。肺鼠疫综合征根据宿主免疫应答与疾病病理表现可分为 2 个阶段 ：最初 36 h 为疾病的早期阶段 ，此时无明显症状 ，缺乏可检查的宿主免疫反应。第 2 阶段为炎症阶段 ：感染 36 ～ 48 h 为炎症前期 ，此时进入关键转折点 ，若不及时治 疗 ，则会 死亡 。进入这个阶段，大量细胞因子和趋化因子表达增加的同时伴随大量中性粒细胞流入肺泡腔 ，在感染过程中持续形成密集的炎症点 。感染 72 h 是严重的炎症反应和坏死期 ，此时患者肺组织严重破坏伴发水肿和出血 ，最终死亡。 临床表现：初期表现为高热、寒战、胸背痛、咳嗽、咯血痰或纯血痰，继而出现心慌气短、呼吸困难等症状。 影像学可能表现:肺部出血坏死性炎症，可以累及多个肺叶或肺段，可表现为肿块样病变，也可融合成片状，甚至一侧变成白肺，还可合并肺水肿和肺大泡。影像学表现不具有特异性。需与高原肺水肿鉴别。 临床上有发热 、咯血痰 、呼吸困难的临床症状时应排除鼠疫，需要询问患者有无病死类动物接触史 ，如果有相关接触史 ，必 须 及 早 入 院 正 规 治 疗 ，以 免 错 过 治 疗窗口。 参考文献：汪禾青,周建军. 肺鼠疫的临床、病理及胸部X线影像特征[J]. 中国临床医学,2019,26(6):807-809. DOI:10.12025/j.issn.1008-6358.2019.20192357. 编辑：巫梅娟 审核：李 伟 徐 晓 |
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