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经方查房记录（十一） ——张立山主任老年病科查房2024.6.11  （一）女，95岁，病案号：17250 主要诊断：冠心病 基础疾病：阵发性心房颤动，腔隙性脑梗死，双肺多发结节灶，慢性支气管炎，高血压病3级，高脂血症，2型糖尿病，慢性胆囊炎，胆囊结石，帕金森综合征 主要问题：患者高龄，长期（住院）卧床，留置胃管鼻饲饮食，近2月持续夜间低热，最高达37.8℃，日间体温正常，检查未及明确感染灶，检验见炎症指标（PCT）偏高，余无明显异常。 2024.5.28一诊处方：麻杏苡甘汤合六味柴胡汤（详见查房记录九） 2024.6.4二诊处方：大柴胡汤加鱼腥草苡仁桔梗（详见查房记录十） 2024.6.11三诊：患者体温最高为37.1℃，较前缓慢下降中。咳嗽不多，痰不多，大便同前，仍需开塞露处理，左耳流脓（外用左氧氟沙星滴耳液），舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。患者整体不虚，耳朵流脓，PCT增高（有炎症反应），少阳阳明有热（有毒），前方已有桔梗鱼腥草解毒排脓，辨六经辨方证同前，予前方大柴胡汤再加生石膏30g清阳明之热，续服3付。 “257.病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。……”，胡老讲“这说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发热不退啊，它一般是里热，吃泻药就可以治疗的。”用什么方子呢？胡老在后文所举案例中提到了“大柴胡汤加生石膏”。本例与此条文有相似之处，继观！
（二）女，67岁，病案号：29431 主要诊断：带状疱疹后神经痛 基础疾病：高血压病，高脂血症，颈椎病，反流性食管炎 主要问题：2周前右侧背部连及腋下到前胸壁出现大面积疱疹伴有疼痛，外院诊为带状疱疹，予以伐昔洛韦片口服及喷昔洛韦乳膏外用抗病毒、甲钴胺注射液肌注营养神经、普瑞巴林胶囊口服止痛。现皮损基本愈合，见大片色素沉着斑，背部有局限性痂痕，皮损区域疼痛，尤其夜间发作频繁，影响睡眠。 2024.6.4一诊处方：《小品》漏芦连翘汤、百合地黄汤（详见查房记录十） 2024.6.11二诊：皮损基本愈合，色素沉着明显变淡，局部仍有发作性疼痛，皮肤痛觉敏感，疼痛发作时不敢接触衣物，疼痛发作无规律，与冷热无关。有时口苦，习惯饮水，饮食可，大便可，小便色黄。舌暗红，苔薄腻有裂纹，脉细滑略弦。 辨六经：少阳阳明合病夹瘀 辨方证：大柴胡汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散 处方： 北柴胡24g,黄芩10g,清半夏15g,赤芍10g 大黄6g,炒枳实10g,生姜10g,大枣10g 桂枝10g,茯苓10g,牡丹皮10g,桃仁10g 当归10g,川芎10g,泽泻15g,炒白术 10g 3付，浓煎，200ml，分2次口服 分析：从患者病灶疼痛部位分析，主要涉及少阳经脉循行处。现主要症状就是发作性疼痛，有口苦，小便黄，舌暗红，辨为少阳阳明合病，治以大柴胡汤。其疼痛考虑为瘀血痹阻“不通则痛”，予合用桂枝茯苓丸。患者舌体裂纹，脉细，考虑疱疹后期津血不足，再联用当归芍药散补津养血活血。
（三）男，73岁，病案号：28190 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病（近1年持续使用氟替美维吸入剂） 基础疾病：冠心病、高脂血症、腔隙性脑梗死、反流性食管炎、颈动脉硬化伴斑块形成、下肢动脉硬化伴斑块形成 主要问题：无明显诱因再次出现喘憋症状，活动后明显，入院检查肺部CT（慢支合并双肺少许炎症）、血常规（嗜酸粒细胞绝对值增高）、炎症指标（PCT正常）、心标（-）、BNP（-）。 2024.6.4一诊处方：金水六君煎合六味地黄丸加麻杏（详见查房记录十） 2024.6.11二诊：仍时有发作胸闷喘憋症状，发作时面目红赤。近两天咽中有痰声，咳吐不畅，有少量清鼻涕；饮食可，二便正常。舌淡红略暗，苔薄腻，脉细滑，寸略沉弦。 辨六经：太阳少阳阳明太阴合病 辨方证：射干麻黄汤、半夏厚朴汤、小柴胡汤加生石膏 处方： 射干10g, 蜜麻黄6g, 紫菀10g, 款冬花10g 清半夏15g, 生姜10g, 大枣10g, 细辛3g 五味子15g, 柴胡12g, 黄芩10g, 生石膏30g 姜厚朴10g, 苏叶6g, 茯苓12g 中药3付,每天一剂,机煎（浓煎） 分析：本有痰饮，复有外感，流清涕，喘憋，咽中有痰，咳吐不畅，“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。两者合用，临床有这种兼证状态。患者咽部不利，面红，痰粘，为有热象，病位在少阳、阳明，合用小柴胡汤加生石膏，生石膏清阳明里热，又能“解凝”。
（四）男，92岁，病案号：21736 主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 基础疾病：2型糖尿病 糖尿病性周围神经病变；高血压3级 很高危组；高脂血症；心房颤动；电解质紊乱；肾功能不全；慢性支气管炎；慢性前列腺炎；下肢静脉血栓形成；老年性心脏瓣膜病 主要问题：入院后hsTnI偏高，波动在33-50pg/ml↑（正常0-19.8pg/ml），2天前凌晨出现胸闷、喘憋、躁动，血压162/89mmHg，心电图：房颤，律不齐，心率115次/分，查hsTnI 71.4 pg/ml↑，予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，近两日仍有胸闷喘憋，端坐，躁动，血压150-160/90mmHg，予呋塞米利尿、硝酸甘油泵入扩冠、降压。 刻下四诊：胸闷，气短，咳嗽少，痰少，昨天出现咽哑，饮食量少，进食后呃逆，腹部胀满膨隆，大便2天未解，小便量不多，尿频，夜尿6次，下肢水肿较前减轻。舌暗红，苔黄腻，脉沉细滑。 辨六经：少阳阳明太阴合病 辨方证：大柴胡汤、半夏厚朴汤、五苓散 处方： 柴胡12g 黄芩10g 清半夏15g 大黄6g 生姜10g 大枣10g 炒枳实10g 白芍10g 厚朴10g 苏叶6g 茯苓12g 桂枝10g 泽泻15g 猪苓10g 生白术10g 生石膏30g 桔梗10g 人参10g 中药3付,每天一剂,机煎（浓煎） 分析：“小大不利，治其标”，大便不通，腹胀膨隆，胸闷气短，为阳明有热；小便量不多，尿频，夜尿多，为太阴水饮；咽中不利，纳呆，为少阳问题。没有表的问题，主要是半表里及里，以阳证为主，里位有阳明有太阴。辨方证为大柴胡汤，半夏厚朴汤、五苓散。咽痒、咽痛、喑哑，都可以是半夏厚朴汤证。“大黄、枳实、厚朴”为小承气汤。考虑患者高龄，脉沉细，经利尿治疗后，津液已伤（邪水去，津液未复），予加人参（合五苓散为春泽汤）补津液扶正气。
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