反复咳嗽最难缠，一波三折终治愈

（作者：王家伟  2020.1.16）

患者女，20岁，咳嗽10余天就诊。就诊前两日前，经输液治疗无效，咳嗽加重。主要症状：咳嗽，咳痰难出，偶有黄痰咳出；昼夜咳嗽，卧位加重；咳嗽伴汗出，鼻塞流清涕，严重时恶心干呕。咽干、咽痛、咽痒，易自汗，耳翁耳鸣，无明显寒热，身体酸痛，无口苦口渴。大便平时正常，经输液治疗后，稀水样便，一日3次。小便正常，眠差纳差。舌红苔白厚腻，左脉沉细弱，右脉弦细，两尺细微。

（一）治疗经过

【一诊】2020年1月3日早晨就诊，处方：“小柴胡汤+半夏厚朴汤+小青龙加石膏汤+射干麻黄汤”加减。

方子组成：柴胡30克、黄芩10克、半夏20克、党参10克、炙甘草10克、生姜5片、大枣5枚、厚朴15克、茯苓30克、苏叶15克、麻黄15克、桂枝15克、白芍15克、细辛10克、干姜20克、五味子15克、生石膏30克、射干20克、紫菀15克、款冬花15克。

服药反馈：因咳嗽严重，患者1月3日白天连续服药4次，每次500ml，至下午时，患者咳嗽仍未见明显缓解。

处方思路：（1）咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之；（2）咽干咽痒咽痛，小柴胡汤合半夏厚朴汤加石膏；（3）射干麻黄汤与小青龙汤方相近，属同一系列方剂，射干清喉利咽，紫菀、款冬花降气化痰止咳。本例患者咳嗽具体，咽痛咽痒诱发的咳嗽难以自止，故小青龙汤合射干麻黄汤合用，以取速效。

【二诊】2020年1月3日下午就诊，处方：“小柴胡汤+半夏厚朴汤+小陷胸汤+麻杏石甘汤”加减。

方子组成：柴胡30克、黄芩10克、半夏20克、党参10克、炙甘草10克、生姜5片、大枣5枚、厚朴15克、茯苓30克、苏叶15克、瓜蒌15克、黄连6克、麻黄15克、杏仁20克、生石膏40克。

服药反馈：患者1月3日晚服药1次，约500ml。1月4日就诊时，言咳嗽加重，整夜咳嗽不止。

处方思路：（1）服药一日，患者症状未见起色，考虑方向错误，以咳黄痰、舌质红、咳而汗出为治疗目标，将一诊处方小青龙、射干麻黄汤调整为麻杏石甘汤；（2）痰黄难出，合方小陷胸汤，余思路不变。

【三诊】2020年1月4日早晨就诊，处方：“小柴胡汤+半夏厚朴汤+小青龙加石膏汤+真武汤”加减。

方子组成：柴胡30克、黄芩10克、半夏20克、党参10克、炙甘草10克、生姜5片、大枣5枚、厚朴15克、茯苓30克、苏叶15克、麻黄15克、桂枝15克、白芍15克、细辛10克、干姜25克、五味子30克、生石膏30克、白术30克、附子15克、陈皮30克。

服药反馈：1月4日服药一剂，1月5日早晨患者言昨晚咳嗽明显减少，治疗方向正确，效不更方。1月4日至1月7日，共服三诊处方4剂，1月8日早晨就诊时患者言，病情已明显缓解，咽痛咽痒咽干明显减少，咽痒诱发的咳嗽可忍住。昼夜咳嗽次数明显减少，但仍会频繁咳嗽一阵，咳嗽伴涕出、自汗，冷空气、运动仍诱发咳嗽。耳鸣耳翁止，大便正常，舌苔薄白，脉较前有力。

处方思路：（1）二诊咳嗽加重，药方与病机相反；（2）一诊处方效果不显，患者脉沉弱、尺脉尤虚，舌苔白腻，水样便，考虑温阳力度不够，一诊处方去射干麻黄汤，合方真武汤加强温阳化饮功效。

【四诊】2020年1月8日早晨就诊，处方：“小柴胡汤+半夏厚朴汤+射干麻黄汤”加减。

方子组成：柴胡30克、黄芩10克、党参10克、半夏20克、炙甘草10克、生姜5片、大枣5枚、麻黄15克、桂枝15克、细辛10克、干姜20克、五味子15克、射干20克、紫菀15克、陈皮15克、款冬花15克、厚朴15克、苏叶15克、茯苓30克、生石膏30克。

服药反馈：1月9日下午，患者服药一剂后，咳嗽同前，无进一步改善。

处方思路：患者就诊时为单位流感盛行时，病人咳嗽症状相似，以小青龙合小柴胡、半夏厚朴汤加减用药，2-3副药可达到治愈目的。该女性患者处方调整正确后服药4剂，较其他病例时间长，虽然症状改善明显，但未痊愈，考虑咳嗽还有其他因素未兼顾；服用附子60克、干姜100克，患者大便恢复正常，舌苔薄白，脉象较前有力，续服该方恐难奏效，调整三诊处方中小青龙汤为射干麻黄汤，去真武汤。

【五诊】2020年1月9日下午就诊，处方：“当归黄芪建中汤+苓甘五味姜辛夏仁汤”加减。

方子组成：当归10克、生黄芪25克、蜜黄芪25克、桂枝15克、白芍15克、生姜5片、大枣5枚、茯苓30克、干姜20克、五味子15克、细辛10克、半夏20克、陈皮15克、紫菀15克、款冬花15克。

服药反馈：2020年1月10日下午，患者服药一剂，言咳嗽骤然加重，昨晚咳嗽较前增多，白天咳嗽次数亦增加。

处方思路：患者虽为外感诱发的咳嗽，但病情康复速度与和预期不符，与近期同一类型流感病历治疗效果比较，属疗效缓慢。考虑该患者体质虚弱，正气不能驱邪外出，因而病情缠绵难愈。从扶正祛邪角度，方选当归黄芪建中汤直补肺气，表证不明显，小青龙系列方剂(含射干麻黄汤)调整为苓甘五味姜辛夏仁汤。

【五诊】2020年1月10日下午就诊，处方：“小柴胡汤+半夏厚朴汤+小青龙汤+附子、生石膏”。

方子组成：柴胡30克、黄芩10克、党参10克、半夏20克、炙甘草10克、生姜5片、大枣5枚、麻黄15克、桂枝15克、白芍15克、细辛10克、干姜25克、五味子30克、厚朴15克、苏叶15克、茯苓30克、附子15克、陈皮30克、生石膏30克。

服药反馈：1月11日早晨，患者咽干咽痒诱发咳嗽，白天晚上均有，遂停止患者服用五诊处方。

处方思路：患者咳嗽骤然加重，出乎我的意料，此时已黔驴技穷，反复询问患者，告知三诊处方效果最好，改服三诊处方，略做调整。

【六诊】2020年1月11日就诊，处方：麦门冬汤加减。

方子组成：麦冬40克、半夏10克、炙甘草10克、党参10克、山药30克、桔梗15克、茯苓30克、陈皮10克。

服药反馈：1月12日早晨，患者言咽痛缓解，继续服药。1月14日出操时，在零下10度左右的天气里，见患者虽然剧烈运动，但未咳嗽一声，知其咳嗽已痊愈。后询问患者，近两日咽干咽痛咽痒已不明显，也未咳嗽。1月12日至14日，患者再服2剂麦门冬汤。

处方思路：1月11日早晨就诊时，因患者其他症状消失，唯有咽痒咽痛咳嗽，遂调整治病思路。刻下患者，舌质似较前红，舌苔白腻，左脉寸关弦滑，尺细弱，右脉沉弱，咽后壁不红扁桃体不肿大。咽干咽痛定义为虚火咳嗽，阴虚火旺要补水，虚阳浮越易温潜。患者5诊处方为治疗咽痛的大合方，服药一次无效，排除相关治疗思路。服补肺气药咳嗽加重，患者可能肺阴不足。咳逆上气，咽喉不利，麦门冬汤主之。患者频繁咳嗽之状，提醒我麦门冬汤相关条文，综上给予麦门冬汤。

（二）复盘与感悟

（1）本医案，对我现在的医术而言，属于超纲题。病案中涉及的处方，在病情单一的情况下，单纯为风寒或者燥火，我都可以熟练应用。当众多致病因素集合在一人身上，治疗上要求分清先后顺序，对治疗思维的要求十分之高，医者思维要随病人病情变化，不可拘泥一方。

（2）看病如同破案，只有等到谜底彻底揭晓之后，再回头分析病人的病情时，才能有拨云见日，恍然大悟之感。患者起于外感咳嗽，发为太阳少阳太阴之小青龙汤合小柴胡汤证。由于天气寒冷、患者素体阳气不足、又经输液等错误治疗后，阳气进一步损耗，伤及少阴，需用附子剂温补阳气。病邪中夹杂燥气，或久咳、服药过于温热，又伤及肺阴，需用麦门冬汤剂温补肺阴。患者咳嗽较一般流感患者缠绵难愈，是因为身体中存在几种不同病邪，特别是寒饮和燥邪两种邪气，处方用药相反，医生思维一旦僵化，病人的病情就会陷入僵局。

（3）咳嗽少痰为燥邪，咳嗽伴有鼻塞流清涕，舌苔白腻，大便溏，为表有寒邪、里有水饮。咽干咽痛咽痒，无论是少阳之小柴胡汤，痰阻之半夏厚朴汤，阳明石膏证、麦门冬汤证，少阴麻黄附子细辛汤均可有。

（4）患者初诊时，误用输液法加重体内寒饮，使阳气进一步虚损，故为水样便。舌苔白腻，脉沉弱，需用附子剂温补阳气。咳嗽，伴鼻塞流清涕为表有寒、里有饮，为小青龙汤证；耳翁耳鸣为小柴胡汤证，咽干咽痒合用半夏厚朴汤。治疗后期患者大便成形，舌苔薄白，咳嗽已少有鼻塞流涕，脉象较前有力，提示患者阳气来复，寒饮的问题得到解决。患者咽干咽痒致咳嗽症状凸现：干咳少痰，治疗思路应当立即调整到燥咳上来，用麦门冬剂——竹叶石膏汤或者麦门冬汤。一开始忽略患者脉象沉弱，此为关键体征，附子剂未及时应用，导致一诊效果不佳，二诊病药相反，三诊才回归正轨。

（5）患者干咳咳嗽，针对此症状，一开始我就有用麦门冬汤剂的意识。但患者寒饮症状突出，又误服寒凉剂，大用温补药物又干扰了我对病情的判断，觉得麦门冬汤剂不适合，乃至错误应用黄芪剂，加重了病人症状。在几乎丧失治疗信心的情况下才应用麦门冬汤剂，使病人获得痊愈。

（6）几日前我曾接诊一女性患者，昼夜咳嗽、咽干咽痛咽痒，干咳少痰。一、二诊用小柴胡汤合半夏厚朴汤、竹叶石膏汤，患者咽痛咽痒消失，白天咳嗽减少，夜间仍频繁咳嗽。三诊以舌苔白腻，脉沉弱为指征，方选小青龙汤合真武汤，患者夜间咳嗽止，前后用时一周。当时只是依靠经验治疗，并未深入思考，其治疗时间较同期其他患者为长，当时单纯认为自己医术不精、用药不准，而未考虑到患者咳嗽乃风、寒、燥三邪并存，波及太阳少阳太阴三经。有意思的是两例女性患者的治疗顺序完全相反，一个以先治燥证，后治寒饮收工，另一个则相反，足见互相矛盾的邪气是可以并存于一人，治疗则需要分清先后主次，哪方面问题突出先治哪方面。

（7）本医案存在两次误治，当然医生本身水平有限是一方面，另一方面则是病情一旦错综复杂起来，误判在所难免，关键是医生不要慌张，要有效利用误服药物后的反应，将自己引导上正确的治疗道路上来。

（8）无论是误治，还是试药，都不是新鲜事，《伤寒论》不仅是一本学习医术的书，也是一本教医生救逆的书。对病情的认识不清，误用汗吐下温补发，出现的坏病层出不穷。用药过于刚猛，矫枉过正也会造成新病，因此调整治疗思路、纠正错误治疗、过度用药的弊端也是诊疗的一部分内容。阳明病，讲大小承气汤时，医圣也早已言明用药探测病情之法。当然在当下过度紧张的医疗环境之下是不提倡的，但是像我一样，因为错误的预判而开出与病人相反的药，当然不可原谅，但是更应该充分利用病人吃错药后的反应，推导出正确的病机，将功补过。