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前臂的纵向不稳定（也称为纵向尺桡骨分离（LRUD）)是指桡骨头骨折、骨间膜（IOM）中央束（CB）撕裂和远端尺桡骨关节（DRUJ）的断裂。为了预防纵向不稳定，固定或更换桡骨头至关重要。它通常是由于高能量跌落到伸展的手掌上，力沿前臂方向，导致一系列的损伤，包括CB远端的IOM的非结构性薄膜的初始撕裂，其次是桡骨头骨折，然后是CB断裂，最后是DRUJ稳定结构的破坏。这种损伤经常被忽视。 IOM是前臂单元的关键稳定器，由桡骨、尺骨、近端和远端桡骨关节组成。纵向稳定性的关键是等长CB，它从桡骨向尺骨的远端倾斜，角度为20°到24°。Hotchkiss等5人的研究表明，在桡骨头切除后，CB在前臂轴向载荷下传递90%的力量。垂直于DRUJ解剖平面（横向）的稳定性由IOM另一个等长部分——远端斜带提供，与三角形纤维软骨复合体协同工作。当考虑前臂不稳定时很重要，因为存在包括孤立的DRUJ横向不稳定、孤立的纵向不稳定以及纵向和横向不稳定模式的组合。 不同的方法已被用于重建CB，包括肌腱移植、骨-韧带-骨移植和合成移植物。自体或同种异体移植肌腱随载荷会发生塑性变形。骨-韧带-骨移植在低负荷下可能失败，并且存在相关的供区病变。韧带增强和重建系统是由聚对苯二甲酸乙二醇酯构建的第三代合成移植物，其交联绳结构使其坚硬、坚固、耐用。这一阶段研究旨在评估CB重建的安全性和初步临床结果，使用合成移植物在两端固定，在单个外科医生系列中恢复前臂骨之间的纵向联系。 此次共收集了18例纵向不稳定损伤患者接受解剖学中央束IOM重建治疗，使用合成LARS韧带连接到桡骨和尺骨，并绑在Endobutton上。通过同侧和对侧腕关节的前后位（PA）片诊断纵向前臂不稳定，显示受伤侧尺骨的桡骨近端移位。在所有的病例中，LRUD的原因都是以前的高能量创伤。 手术技术 术前，需获得前臂和手腕的PA平片和侧位X线片，以评估尺骨变异（UV），并规划重建的隧道。尺骨隧道计划在桡侧尺骨茎柱近端6 cm处出口，尺侧的桡骨隧道沿21°线设计在桡骨茎突近端12 cm处出口（图1）。
图1使用韧带增强和重建系统增强装置表示骨间膜重建技术的解剖学3D模型 采用了一种双切口技术。首先，通过Henry入路，中心位于桡骨茎突近端12cm处，前臂完全旋前来接近桡骨，切口长度6cm~8cm。暴露CB足迹，在桡骨内侧皮质尽可能靠近IOM平面的位置钻一个3.5 mm的单皮质钻孔，方向为近端和外侧。然后将桡骨旋前，在外侧皮质上做一个2.5 mm的钻孔，与3.5 mm的孔连接。通过缝合器将LARS韧带连接到桡骨的3.5mm隧道中，并使用Endobutton固定在外侧皮质。 第二个切口是在尺骨皮下边缘，中心点距尺骨茎突3.5cm，以保护尺神经背侧感觉分支。尺骨隧道的角度约为21°，用3.5 mm的钻孔穿过内侧和外侧皮质，从尺骨外侧出，距尺骨茎突6 cm，在IOM平面上。LARS韧在前臂深层屈肌下的穿过，注意保护前骨间神经。 LARS韧带的长度是通过初始的桡骨复位和纵向牵引获得的（在桡骨头和肱骨小头之间插入椎板撑开器有助于此）。将移植穿过尺骨隧道，并在尺骨隧道的皮下边缘处用无菌标记标记移植物的出口点。将LARS移植物在标记点前5mm切割，以确保移植物在张拉时不会触底。用两条No.2 Orthocord缝线，LARS韧带的游离端进行鞭状缝合，并通过尺侧隧道，在内侧皮质用Endobutton固定。 重复桡骨复位操作，一名助手对前臂施加纵向牵引，同时第二个助手对一组缝合线施加牵引。然后，外科医生在前臂中立旋转的状态下依次系紧缝线，超过Endobutton。释放牵引，使用透视确定UV与对侧肢体相比，目的是尽可能恢复桡骨和尺骨长度在腕部的平衡，以便在透视图像的视觉检查中看到尺骨头的远端表面位于远端桡骨关节面的掌侧和背侧之间（图2）。手动测试移植物，以确认在整个运动范围内（ROM）的结构高张力。
图2 a：一位42岁女性的前臂正侧位片，中央束重建后1个月，显示在最初的放射学评估中尺骨负性变化。b：前臂侧位片显示前臂中央束重建后初步放射学评估的尺骨负性变化。 CB重建手术中进行的其他操作详见表一，这些操作可能会影响肘部ROM和手臂功能。如果桡骨头先前已被切除或存在松动的植入物，则将其改为长柄骨水泥双极植入物（图3a和3b）。在这种情况下，桡骨头部植入物被故意放置较短，以避免肱骨小头接触。
图3 a：一位42岁女性在手术时前臂的正位和侧位X光片，显示10年随访时前臂稳定性良好（最新随访时手臂、肩膀和手的残疾问卷评分为47）。b：同一位女性在手术时前臂的侧位X光片。 桡骨头关节成形术不适用于已经使用桡骨头假体且功能良好的患者。在固定良好的桡骨头不能完全缩小桡骨的情况下，则用高速毛刺去除小头以减少桡骨头接触，而不是修改桡骨头假体。在所有患者中，CB重建后对近端桡骨关节（PRUJ）和DRUJ进行临床评估；只有1例合并纵向和横向不稳定的患者发现DRUJ不稳定，并进行了背侧斜带重建以稳定。IOM重建后出现不可复位的桡骨移位的患者，需要额外的尺骨缩短截骨术以减少急性尺骨腕碰撞或延迟手术，联合尺骨隧道韧带移植与尺骨缩短在技术上具有挑战性。如果桡骨可复位，且IOM重建后腕关节平衡，则不进行尺骨缩短。 康复 在这个系列的早期，使用双夹板固定两周。后来发现这是不必要的；手术后立即开始主动活动，患者仰卧时进行肘关节屈伸，肩关节屈曲至90°，前臂中立旋转。屈伸旋转练习是在肘部弯曲并紧贴患者身体一侧时进行的。前六周内限制负重。 最低随访时间为12个月，中位随访时间为8.5年。所有患者均接受慢性治疗，从损伤到CB重建的平均时间间隔时间为5年。许多患者在我们的重建前已经在其他机构进行了手术，包括桡骨头假体移除和尺骨缩短截骨术。 患者术后QuickDASH功能评分显著改善，从术前的80提高到12个月的51，最近的随访为52。平均肘关节伸展缺陷从38°显著改善到24°，肘关节屈伸运动弧从术前的81°变化到最新随访时的93°。在最近的随访中，前臂旋转运动范围没有明显变化。 放射学评估显示平均尺骨变异（UV）没有显著变化。没有记录到感染、骨折、异位骨化、移植物结构失败、复发性纵向不稳定或需要稳定的DRUJ不稳定事件。 四名（20%）患者在重建后平均16个月因初次手术未能实现桡骨的充分复位和持续的腕部症状而接受了延迟尺骨缩短截骨术。两名（10%）患者在CB重建后96个月和90个月因尺骨-肱骨关节继发性退行性变化而接受了全肘关节置换术。 前臂创伤性纵向不稳定是一种罕见的损伤，高达50%的患者可能被忽视，进而导致严重的后遗症。一些研究报告称，在闭合性桡骨头骨折中，使用普通X光片诊断出纵向不稳定的患病率为9%，和另一些研究报告使用MRI作为诊断工具的患病率为4%。考虑到在临床实践中遇到的频率，真正的患病率可能要低得多，但应该承认，许多患者在最初发病时仍未被发现。 慢性前臂纵向不稳的治疗管理具有挑战性，可导致功能受损、肘部疼痛、尺侧腕部疼痛和前臂无力。仅通过骨折内固定或关节置换术治疗桡骨头损伤不能恢复前臂的力量，这可能导致桡骨桡骨肱骨关节退化、骨折内固定失败，桡骨头关节成形术可能因松动、脱位或肱骨小头侵蚀导致桡骨头关节置换术失败。Verhiel等报道了对16例桡骨头关节成形术治疗纵向不稳定病变的患者进行了32次翻修手术。 Grassmann等报道对于急性前臂的纵向不稳定的治疗，通过桡骨头关节置换和DRUJ交叉固定取得了良好的成功，然而一系列桡骨头骨折中，纵向不稳定的发生率为4%远高于文献中的预期，这可能表明MRI作为诊断仪器存在过度诊断的问题。Schnetzke等也报道了该技术在治疗急性损伤方面的良好结果，但如果患者发现时间较晚时（其病例的50%），结果明显更差。Wegmann等人的尸体研究表明，在不丧失CB功能的情况下，可能会发生IOM撕裂，并可能导致诊断混淆。其他研究报道称，随着时间的推移，这种对急性损伤的治疗将无法控制桡骨近端平移，进一步的证据表明CB不能通过损伤后的瘢痕形成来恢复功能。 我们认为，重建IOM的CB对于恢复桡骨和尺骨之间的负荷转移至关重要，最大限度地减少残余不稳定引起的并发症进展。 目前已经采用了不同的方法来重建CB（表IV）。尸体研究已经测试了不同的同种异体移植物进行IOM重建。Pffaefle等使用桡侧腕屈肌（FCR）自体移植物，能够成功恢复对轴向负荷的阻力，但由于肌腱的塑性变形，肌腱移植物随着时间的推移而延长。Smith等报道了1例患者接受自体指浅屈肌移植物的治疗，在4年的随访中结果令人满意。Stabile等评估了髌骨（BLB）与跟腱和FCR移植物的使用。尽管他们发现所有的选项都不如原生IOM，但骨-韧带-骨（BLB）移植物更硬，并能更好地承受近端迁移，但它是一个更脆弱的结构，在较低的负荷下失效。已发表的关于BLB自体移植IOM重建的最大系列报道显示，ROM、握力和临床评分均有改善，但高达50%的患者报告供体部位膝关节疼痛，迫使技术转向同种异体移植重建。
合成移植物也显示出了令人鼓舞的生物力学结果。TightRopes和Endobutton结构已被证明可以将桡骨-尺骨移位和尺骨远端撞击力降低到接近正常水平，并在尸体中即使在没有桡骨头关节成形术的情况下，也能产生近端迁移的阻力。Gaspar等报道了使用Tightrope装置重建IOM时，ROM、QuickDASH和UV显著改善。在尸体研究中，LARS韧带重建已被证明可以恢复纵向和DRUJ的稳定性。目前的文献中有膝关节中LARS移植和滑膜炎失败的报道，但在早期我们没有看到这些并发症。我们预计，考虑到移植物的结构及其在滑膜外的位置，它将比其他合成移植物更耐用。 我们报告了令人满意的结果，QuickDASH评分提高到平均52分，与Jungbluth等人的报告相似。然而，有6名患者需要额外的手术。现有的最大系列报告了类似的翻修率：30%使用BLB移植，30%使用TightRope装置，25%使用同种异体肌腱移植和合成带。正如Schnetzke等人所示，与急性治疗组相比，慢性纵向不稳定损伤的治疗与更差的临床结果和更高的再次手术率相关。 通过复位和恢复纵向稳定性来解除近端迁移的桡骨，改变了平均屈伸肘关节ROM，根据现有文献，如Gaspar等人，他们使用TightRope装置显示23°的改善，而使用BLB移植物则改善13°。 重要的是，本研究表明，该技术阻止了桡骨近端的迁移，而随着时间的推移，UV或Endobuttons间距离没有变化，这表明LARS韧带合成移植物提供了一种可靠和持久的技术来恢复CB的功能。令人满意的桡骨初始复位是具有挑战性的。在某些情况下，我们未能达到充分的初始复位，导致后期的尺骨缩短手术。可能可以使用外部固定器逐渐分离桡骨，然后再进行CB重建，但这是我们尚未尝试的方法。 这篇研究在回顾性设计方面存在一些局限性。特别是，许多患者在转诊到我们中心之前已经接受过手术，我们没有办法立即获得受伤后x光片或详细的手术过程。肘部和腕部的结果没有单独评估，这可能有助于充分了解这种手术的好处。尽管存在这些局限性，考虑到纵向不稳定损伤非常罕见，这篇文章的作者认为这项IDEAL的一期临床研究提供了证据，表明LARS韧带固定在Endobuttons上CB重建可以为慢性前臂纵向不稳定提供有效和安全的治疗选择。需要考虑到植入物的成本，这与同种异体肌腱移植的成本相当。该技术需要进一步研究，以评估该技术在2期试验中的复制性和持久性。鉴于损伤的罕见性，除非采取创新方法，否则不太可能为这种状况进行第三阶段的随机试验。 前臂纵向不稳定的治疗是一个复杂的问题，历史上的结果较差。恢复纵向稳定性是允许前臂上平衡力传递的关键。用LARS韧带重建IOM是一种安全、可靠、持久的治疗急性或慢性损伤的替代方法，可以恢复骨骼的稳定性，但通常残疾评分和再手术率仍然很高。
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