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腰椎管狭窄症(LSS)的患病率逐年递增，严重影响中老年人的身体健康和生活质量。目前常用的LSS脊柱内镜治疗方法有单侧双通道内镜技术(UBE)、单孔分体内镜技术(OSE)、同轴内镜技术(即椎间孔镜技术PTED)。 OSE治疗LSS具有操作时间短、术中出血少、手术创伤小、术后恢复快等特点，创伤较UBE更小，对椎管及双侧神经根管的减压较PTED更彻底。 OSE技术的提出 OSE是2019年由朱腾月提出并应用于临床的一种新型脊柱内镜术式，该术式可以理解为是将同轴内镜技术(即椎间孑L镜技术，PTED)的工作通道与镜体分离，或者是将单侧双通道内镜技术(UBE)的双通道合为一个通道。 OSE的突出特征是无固定通道限制，有效维持操作区域的水压．既有同轴内镜自由操作的便利，也有单侧双通道内镜的广阔视野。 LSS的微创手术 杨氏脊柱内窥镜系统(YESS)技术和经椎间孔人路脊柱内窥镜手术系统(TESSYS)技术：其对于硬膜囊腹侧、侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄减压效果较好，但对小关节增生内聚及黄韧带肥厚的减压效果不理想。并且，由于腰椎解剖结构限制，如L5/S1节段高髂嵴存在、横突肥大等因素，造成了其穿刺定位、建立工作通道较网难。若患者同时伴有对侧狭窄，也较难进行对侧减压。 单通道非全内镜技术:代表技术是经皮后路非全脊柱内镜下椎间孔内口减压术(PE—MFD)，其技术特征是进入椎管前为盲视操作，进人椎管后在脊柱内镜系统下完成减压操作，其对侧隐窝狭窄、上关节突增生内聚所致的I．SS具有良好疗效，因其穿刺和磨除骨性结构部位在黄韧带止点外侧，减少了对椎管内正常结构的干扰。同时，磨除下关节突过程中去除了部增生骨质及肥厚韧带，骨性侧隐窝被打开，达到了侧隐窝减压的效果。缺点是因为有部分盲视操作，手术存在安全隐患，且无法处理对侧狭窄. 单通道全内镜技术:代表技术有： ①全脊柱内镜下单侧人路双侧减压技术(Endo-ULBD)。其可以对中央椎管、对侧椎间孔和双侧侧隐窝进行减压，不破坏后方稳定结构，避免造成医源性节段不稳。术中可联合应用动力磨钻和椎板咬钳，使减压效率提高。Endo-ULBD手术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，也是治疗LSS的有效方法。 ②全脊柱内镜下椎板开窗减压术(Endo-LOVE)。其为传统开放LOVE术式的内镜化，即将工作套管置人椎板间隙背侧进行减压操作，其本质为椎板开窗后切除部分黄韧带，摘除突出的椎问盘组织。Endo-LOVE技术切除小关节范围在1／2以内，同时扩大了侧隐窝，可摘除椎间盘组织，对中央椎管及侧隐窝实现充分减压。 ③大通道技术。其对于黄韧带肥厚及关节突增生内聚的I。SS患者具有良好疗效，但对椎问孔狭窄的LSS患者效果欠佳，同时大通道也会影响视野清晰度。而双管大通道椎板间内镜术主要是在大通道内再次置入内镜通道，管套管进行操作。应用显微椎间盘镜(MED)大通道打开手术视野通道，再用细套管辅助内镜操作，解决了MED术中视野不清晰、易损伤神经和脊柱内镜通道狭窄的问题，手术操作空间增大、视野清晰、效率高。 ④单侧双通道内镜技术(UBE)。其能够通过两个小入口，即观察通道和工作通道完成减压过程，一个人口用于持续冲洗和观察，另一个入口用于减压过程中使用器械，其操作类似关节镜。在双通道下操作，使手术器械可进行多元化的选择，同时视野范围大、操作灵活度高，可以完成双侧减压。 以上四种技术归结起来，主要为同轴单通道和双通道两大类，前者采用单通道内镜和器械同轴进人手术区域，优点是创伤相对较小，高清内镜下更清晰、手术损伤小、术后恢复快等；缺点是镜子与器械通过一个通道进入，内镜与手术器械相互十扰和牵制，故内镜视野小，手术器械操作范围受限；后者由于采用两个通道，所以操作器械不受尺寸的限制，但缺点是需要建立两个皮肤组织通道，创伤偏大且不易控制水压。 OSE技术将工作通道与镜体分离但仍保持在一个手术通道内，一个皮肤切口，组织损伤较UBE少，但操作较同轴单通道灵活，同样可以实现单侧人路双侧减压，手术视野清晰且效率高，融合了同轴单通道和双通道两类方法的优点却减少了二者的缺点。 OSE治疗适应证 (1)腰椎间盘突出症伴有神经根症状和／或伴有腰椎失稳。腰椎失稳诊断一般参考腰椎侧位的前屈后伸位X线片，应用椎体移位的百分数或者角度来判断：在L4/5水平椎体向前移位>8％，或者L5/S1，水平>6％，或者L1-S1水平椎体向后移位>9％；或者上下终板角度变化>10。(见图1)。  腰椎失稳也可以通过一个腰椎运动单位的变化来判断(见图2)。  腰椎失稳还可以通过CT扫描显示一侧小关节后 缘张开来判断(见图3)。  (2)LSS(包括中央椎管、神经根管、侧隐窝狭窄)或伴有腰椎失稳。 (3)I～Ⅱ度退行性腰椎滑脱症和／或伴有神经根症状。 (4)I～Ⅱ度腰椎峡部裂滑脱症和／或伴有神经根症状。 (5)胸椎后纵韧带骨化症。 OSE治疗禁忌症 (1)Ⅲ度及以上的重度腰椎峡部裂滑脱症(相对)； (2)重度的骨质疏松症患者(相对)； (3)重度骨性多节段LSS(相对)； (4)全身状态差不能耐受麻醉和手术(绝对)； (5)全身出血性疾病：血友病、凝血功能低下等(绝对)。 OSE治疗LSS手术方式 OSE治疗LSS的术式有： (1)一侧人路单侧症状单侧减压切除／不切除椎问盘； (2)一侧入路双侧症状双侧减压切除／不切除椎间盘； (3)正中人路双侧症状双侧减压切除／不切除椎间盘。 在手术时利用解剖定点可以做到点面精确松解。并且按照减压顺序进行交叉设计(见图4)。  OSE治疗LSS手术流程 全麻后取患者屈髋俯卧位，C型臂透视定位责任椎间隙。常规消毒、铺巾。于症状侧定位针锚定到棘突根部A点(见图5)，  C型臂透视见位置无误，沿定位针取长约1．5～1．8cm纵形切口，经切口置入操作通道，找到定位针根部。椎板钳或镜下刨刀刨除A点及对侧A1点，露出黄韧带起点，依次咬除D、B、C、C1、D1点，露出黄韧带起止点，用神经剥离子进行头、尾、同侧、对侧黄韧带剥离，其中头、尾韧带骨面连接点与同侧上关节突内侧部位要全部剥离，沿对侧A1、C1点连成的线(见图6)  剥离子在骨面和黄韧带之间从硬膜背侧越过，潜行剥离到对侧侧隐窝。髓核钳逐步咬除黄韧带，仔细处理对侧椎板、关节突到B1D1点连线，显露硬膜囊。小心分离并保护同侧、对侧硬膜囊及神经根，进行减压(见图7)。  再次探查见双侧头、尾硬膜囊及神经根松弛无受压。镜下仔细止血，置引流管1根并固定，逐层关闭切口。 术后注意事项和评估 一般情况患者术后卧床1～3 d，早期在床上进行主动和被动直腿抬高锻炼，以防止神经根黏连，然后在胸腰围支具保护下侧身起床下地活动；术后4～8周即可在指导下进行腰背肌功能锻炼．术后4～6个月内避免久坐久站、下蹲、弯腰负重等。对于术后反跳痛，除了积极对症处理，还要辅助进行心理治疗，让患者放松心情，树立起康复信心。手术主刀医生由主任医师、副主任医师或者高年资脊柱内镜擘科医师(需要在主任医师或者副主任医师的带教下)完成镜下操作。术后评估和随访：均由同一组医师在术前、术后7 d、术后1、3、6、12个月及术后2、3年对患者进行疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODD及日本骨科协会(JOA)评分，术后1、3、6、1 2个月及术后2、3年对患者进行规律复查及康复训练指导，以确保患者术后治疗效果。 专家组成员    |
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