国医大师张志远先生临证70年精华录（303）《金匮要略》谓“病人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸”，是“饮酒后汗出当风所致”，殊不尽然。但“身体尪羸，脚肿如脱”，关节肿痛，用桂枝芍药知母汤施治，很有意义。老朽临床发现，桂枝、白芍为重点，知母属花瓶陪衬品，麻黄、白术、防风、炮附子不宜轻视，也是攻城陷阵药物。经验得知，摒弃知母、甘草、生姜，将桂枝、麻黄、白芍、防风、白术、炮附子组成一方，加大防风、炮附子投量，其助阳搜风、驱寒胜湿的作用，毫无逊色。调理风湿性与类风湿关节炎，能大显身手，堪称伤寒派医家开门执业举措方。1970年吾于新汶矿物局诊一少女，医院印象痛风，尿酸在正常范围，病史四个月，剧痛难忍，怕激素发胖、骨质疏松，吃止痛片维持。当时就以本汤授之，计麻黄10克、桂枝15克、白术15克、防风20克、炮附子30克（先煎一小时），加了制乳香10克、炒没药10克，日饮一剂。连服30天，病情已被控制；把量减半，继续未停，月余后则从事体力劳动了。处方投量至关重要老朽曾写有《谈医戏墨》言及调治急性风湿、类风湿关节炎。红肿、疼痛剧烈，脚肿如瓜，行走困难，一般药物均乏效果，投予《金匮要略》桂枝芍药知母汤，亦无反响。伤寒派顾荫桐遣用本方时，却能见功，巧妙处全在量上，他常突出白术20-40g、白芍30-50g；麻黄10-15g、桂枝15-20g、防风10-15g，位居第二；附子10-15g，列为次等；知母最少，不超过10g。令人惊奇者生姜开到30片，老朽给予病友，长期观察，未发现不良反应。于药店坐堂时获得一笺，计桂枝20g、白芍40g、白术30g、麻黄15g、甘草6g、生姜30片、知母6g、防风10g、生附子10g（先煎一小时），其中加了汉防己15g。也说明计高还包括灵活运用。 关节炎脚面水肿用桂枝芍药知母汤光阴荏苒，人生如白驹过隙，老朽步入晚年，既往不常用的《金匮要略》桂枝芍药知母汤，又重启运用，发现对风湿、类风湿、尿酸性关节炎，尤其是下肢水肿，脚面虚浮如脱蔓之瓜，都有不同程度的疗效，关键要掌握药物的配伍、投量，否则仍属一般，发挥不了其特殊功能。所开处方为桂枝20g、白芍30g、麻黄15g、白术30g、知母15g、防风15g、炮附子15g、甘草10g、生姜40g，每日1剂水煎分3次服，连用不停。证情转佳，将药减去一半之量，直至全愈。病例统计，有效率可达百分之八十。如效果不大，加老鹳草30g、汉防己15g，即会霍然得安。 小郎中按：桂枝芍药知母汤的经典方证原文是：“诸肢节疼痛，身体魁嬴，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之” 原方组成：桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 炮附子二两 本方的方证要点是：诸肢节疼痛，遇冷则甚，痛处灼热，身体魁嬴，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，舌淡红苔白，脉沉细。桂枝芍药知母汤从方的结构看它是由3个方合方而成，桂枝汤、麻黄附子甘草汤和术附汤加防风、知母而成。由此可见本方主治病证总体是一个寒象为主，并且是表寒为主，伴有里阳亏虚的一种病证。方中主治第一个病症即提到诸肢节疼痛。一个“诸”字即说明全身的关节疼痛都可使用，不必拘泥于某一部位也不必拘泥于风湿还是类风湿。另外身体魁嬴也说明是一种身体瘦弱，精神萎靡，体质偏差的一种状态，脚肿如脱说明身体有水肿或者无水肿症状但自觉身体肿胀的表现。头晕短气、温温欲吐提示了患者太阴虚寒，中阳不足在上无法滋养心肺脑窍出现头晕短气，在中不能运化水谷精微出现温温欲吐的表现。方中选择知母一为滋阴清热，防止方中温燥药太过伤阴血；二是消肿。《神农本草经》中言知母功“味苦寒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”参考张老以前文章中对本方的论述，我们可以发现本方治疗关节类疾病疗效较好，但是关键点在于方中药物剂量和药物组合配伍，如果在临证中我们应用此方，在辨证无误的情况下，逐渐调整方中药物剂量可能会收到很好的疗效。临证中此方也是小郎中治疗关节类疼痛的常用方，下面分享一则案例，供大家参考。本文中患者是以四肢关节疼痛为主诉就诊，关节疼痛肿胀，舌暗红苔白腻，脉沉细弱，整体上是一个阳虚寒湿之证，因此选择以桂枝芍药知母汤为基础，增加一些祛寒湿养血活血止疼的药物，收效较好。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！ 
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一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业
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