黄仕沛教授：麻黄剂治疗急、危、难、重症

本文是当代经方家黄仕沛教授在2023年第五届经方治疗急危重症及复杂疑难病高级研修班的讲座《麻黄剂治疗急、危、难、重症》的讲课整理文字版，感谢黄仕沛老师的审核修正指导。

一、前言

谢谢大会主持，我今天的主题是麻黄剂，麻黄剂治疗急、危、难、重症。我们知道经方跟《伤寒论》的关系，所说的经方基本是《伤寒论》和《金匮要略》的方。《伤寒论》到底是一本什么样的书呢？《伤寒论》也叫《伤寒卒病论》，卒病就是急性病、疑难重症，都是卒病。

清代的《四库全书》是一个很大的书，有一本是《四库全书总目提要》，就是每一本书都简单的介绍，这本书里面怎么评价《伤寒论》的呢？它说“仲景书但得其一知半解，就可起死回生”。我们当医生的无非就是要起死回生，所以《伤寒论》是一本救命的书，也叫活人书。我觉得《四库全书总目提要》一语就道破了《伤寒论》的重要。

麻黄剂在《伤寒论》和《金匮要略》里面占很重要的地位。无论是太阳、阳明、少阴、厥阴都有麻黄剂，《金匮要略》就更多了。我们打开《伤寒论》可以看到，麻黄剂不但可以治常见病、轻浅的病，比如麻黄汤，太阳病最轻浅的病，但是急、危、难、重的时候，有些方子似乎不显眼，但其实是救急扶危的很重要的方剂，所以我们要正确地看待麻黄，“化平淡为神奇”、“看似平淡无奇，实则处处有惊喜！”。

比如我们的麻黄汤，太阳病一开章就有麻黄汤了，但是麻黄汤在《金匮要略》里面又叫还魂汤，还魂就是治急性病的、卒死的，起死回生的方。《伤寒论》的葛根汤有麻黄了，本来是很简单的“项背强几几，无汗恶风”，但是到了《金匮要略·痉湿暍》痉病，痉就是重病啦，也用上了葛根汤，所以我们怎么正确的看待这些方子，在临床上是很重要的。简单的说，比如麻杏石甘汤，麻杏石甘汤方证的条文呢，很简单也很难理解，它说“汗出而喘，无大热者”，所以很多人就怀疑这个麻杏石甘汤的方证，为什么汗出还用麻黄啊？为什么无大热还用石膏啊？

这正是仲景奥妙的地方。其实麻杏石甘汤是一首治重病的方，不是我们一般来说可以治那个风热的咳嗽啊什么的，那个麻黄升麻汤就更明显了，它本来是厥阴的一首方，看它的组方很乱对吧，用量不大，但是麻黄独重，麻黄用了二两半，这是一首什么方啊？我最近看过一些医案，麻黄升麻汤治疗咳嗽，那太看轻麻黄升麻汤了。其实麻黄升麻汤治什么？治厥阴的病，四肢冰冷，下部脉不至，休克了。那么，我们要怎么样看麻黄？

二、麻黄的功效

我们现在中医的讲义把麻黄讲的太简单了，那个就是重点的放在解表发汗、平喘、利水这三个方面。平喘最常用了，发汗的不敢用了。平喘的最常用小青龙汤啊、麻杏石甘汤啊，利水又不敢用啦，越婢汤六两麻黄谁敢用？对吧。把这个功厥效宏的一味药，无可替代的经方要药埋没了。

其实麻黄的功效远远不止发汗、解表、平喘、利尿，它还是止痛的要药。我们看麻黄汤八症，有四个症是痛的，麻黄还可以振奋沉阳比如麻黄附子细辛汤，振颓起废比如续命汤，破癥坚积聚就是活血化瘀，我们后世的阳和汤可以看作这个功效，还可以开窍还魂，刚才说的还魂汤就是麻黄汤。

三、麻黄的用量

从仲景的用药规律来看，我们麻黄的用量一般是三两，少一点的是二两、二两半，最重是什么啊！最重是六两，表面上，如大青龙汤、越婢汤是六两的麻黄，但是其实我们看看《伤寒论》的原文，《伤寒论》最重的一首方用麻黄的是麻杏石甘汤，我们现在恰恰相反，把麻杏石甘汤看作是麻黄用一钱，石膏就用一两，其实这个比例也不是张仲景的比例，这个观点是张锡纯的，他认为一两的石膏就可以牵制麻黄的发汗作用了。那我们这个条文“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，两个条文第63条、162条都是一样。

其实这个条文啊，告诉我们这个时候用麻杏石甘汤是要重用麻黄的。这个证好像是桂枝汤，“不可更行桂枝汤”，就提醒我们这个方证好像是桂枝汤，但是不能用桂枝汤，怎么像桂枝汤啊？汗出恶风，没有大热，桂枝汤的发热是不高的，只是啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，就是合字下面一个羽，就是羽毛下面的温度，好像鸡翅膀下面的那个温度，是不高的，所以桂枝汤不是高热的。所以这个时候好像是桂枝汤，仲景提醒我们“不可更行桂枝汤”。这个时候关键就是喘，汗出而喘，喘的很厉害，这个喘就引起了出汗了。

我们临床上比如说那个新冠有些重症的病人喘不过气，出汗。出汗的时候本来是高热的，也没有大热了，所以仲景是一个临床的观察，我们不能推理来看，用理论来解释这个方证，其实仲景是用一个白描的方法，那么这个时候我们说为什么它是喘的最厉害的时候？半斤的石膏，四两的麻黄，我们还要注意他怎么说的呢？四两的麻黄，煮取二升，去滓，温服一升，有一个括号（本云黄耳杯）。就是原来宋代的时候那个宋版《伤寒论》，整理《伤寒论》时候还有另外一个版本，这个版本就说黄耳杯，不是一升也不是两升，就是说我刚才说的比如大青龙汤是六两，但是大青龙汤的六两麻黄呢是分三次服的，分三升每次服一升，服了大青龙汤第一服之后有汗啊，就不用再服了。那么六两的三分之一就是二两，但是我们的麻杏石甘汤麻黄四两，四两的时候他是顿服的，一次服，“本云黄耳杯”（此方是“煮取两升”，服“黄耳杯”的量，而不是一升）。

黄耳杯是宋代的一个器皿，容器，我参观过几个博物馆，他们有汉代的耳杯，黄耳杯就是镀了金的叫黄耳杯，比如南京博物馆，我们回来量过一下，这个黄耳杯大概是四百毫升，就是两升，所以这个麻杏石甘汤是顿服的，因为他是喘的很厉害重症的时候，我们就要用大量的麻黄，所以《伤寒论》最重的一首方用麻黄的就是我们的麻杏石甘汤。不像我们现在的张锡纯提出的用一钱的麻黄用一两的石膏，远远不是这个份量。

还有我们凡是看《伤寒论》的时候都是什么主之，桂枝汤主之，麻黄汤主之。我们这个麻杏石甘汤是可与麻杏石甘汤，那可与就不一定是麻杏石甘汤啦，是可以用，是借用，这个时候是重症肺炎或者是呼吸衰竭可以借用麻杏石甘汤对吧，所以仲景每一句话我们都要考虑一下，所以是一个“借治法”。

麻黄的用量呢，我个人的观察呢，要因人而异，耐受量每人不同。我们平常是以张仲景的原方为标杆。但是临床上可以根据病人，根据病情去用。有些病人6克反应就很大了，有些病人用30克都没问题，那就要看病人了，通常呢就12克是可以受得了的。但是如果不是急性病的时候，我们就可以慢慢的增加，慢慢的用，但是急性病的时候不允许我们这样去慢慢加了，有可能要一步到位，比如麻杏石甘汤一步到位四两，四两是顿服，不是那个分三次。我们的大青龙汤是分三次（服），不是六两（一次）都吃下去。

四、麻黄的副作用

麻黄常见的副作用关键不是出汗，出汗不是问题。其实我们中医把这个汗字看得太重要了，我说不是不重要，但是有些出汗不一定是药物的问题，药物的问题出了汗，也不一定会造成严重的后果，关键是病情。有些病人本来就是会出汗，比如刚才麻杏石甘汤“汗出而喘”本身就出汗，还是要重用麻黄。我们西药很多发汗的药，为什么吃西药发汗不会伤阴啊伤阳啊什么的，我们坐桑拿出很多汗，为什么不会出现亡阳呢？关键是亡阳会出汗，不是出汗造成亡阳，所以麻黄是一个很安全的药。

另外一个麻黄的副作用还会心率加快，这个是很常见的，兴奋，吃了睡不好。小便不利，《伤寒论》第88条有提过：“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼。”出了汗那个小便不利，这是麻黄的一个副作用，尤其是一些老年男性有前列腺肥大的，那个病人我们用麻黄要小心。那么其它呢我们感觉麻黄会不会造成高血压啊？我临床用麻黄呢还没有见过吃了麻黄之后明显的血压增高，还没有。况且比如我们现在高血压的病人他平常有吃降压药的啦，你用一点点麻黄没有问题的。

五、案例举隅

那个由于时间的关系，我下面我就不讲那么多了，介绍几个临床典型的案例。

1.麻黄剂止痛

麻黄是一味非常好的止痛药，尤其是神经痛，比如带状疱疹啊、颈椎病啊等等，那些神经痛用麻黄是最好。

我这案例呢就是疑似脊髓空洞症，但是她不是脊髓空洞症，但是有医院怀疑她是，初步诊断是脊髓空洞症，并且提议让她做手术，这个病人呢就没有做，来我们中医门诊。2020年11月，这个病人痛的很厉害，痛的不能任地，踩在地上都不行。当时有另外一个经方医生开的葛根汤给她吃，吃了之后没有止痛，还是痛。这个经方医生呢就推荐她找我。后来这个病人来到，痛的状况呢很厉害，她不能坐，在我们那个诊桌旁边站着给我把脉，我说你坐啊，她不能坐，一坐就痛，坐了一两秒钟就立即起来。后来我看她的那个葛根汤的原方呢，他用了15克的麻黄。我就心中有数了，可能没到位，不是葛根汤没用，是葛根汤有用。

但是他没到位，吃了三付没有好，她就没有再继续了，所以我就原方呢葛根汤麻黄用了20克，一步到位。并且这个人有恶寒，我就加了附子、白术（熟附子25克，白术30克）。这个病人呢复诊的时候，就3付药，能自己步行走进诊室，就没有再痛过，本来是手持手杖，但是现在不用了，这个病人三付药就走的很轻松了，到现在两三年了都没有复发，说明这个不是脊髓空洞症，不用做手术了。

另外一个呢，疑似法布里病，这个病我没看过啊！我听都没听过，后来我查书。这个病人呢是在我们广州的一个三甲医院的神经科，后来请中医科的主任去会诊，后来中医科主任用了药就不行，就推荐到我这里门诊。这个病人就痛的很厉害，小孩11岁，春节前的两天，深夜突起双足底疼痛，一两天之后疼痛迅速向上蔓延到大腿，足底不敢触碰床面，不能任地，但平卧时候双下肢能自行抬腿及上下左右摆动，触痛明显，轻触碰即大声呼叫，剧痛难忍。

当时他们还以为他是诈病，后来观察了几天不行，越来越明显，做了CT，做了各方面的检查，排除了格林巴利综合征，也用过丙球冲击，后来也怀疑过骨软骨瘤，周围神经病变，最后又怀疑是一个叫法布里病。我查过法布里病是一个遗传病，基因的病，他们要做基因的时候要两周才有结果，要到北京去做的，很少见的一种病，症状好像非常符合。但是后来这个病人就痛的不得了，等不了了，2月10号起病，27日就差不多十几天了，就痛的，那个小孩说要把自己的腿砍下来，那个痛的很厉害，什么止痛药都用过，都不行。后来就微信告诉我，我就微信说试试用越婢加术汤，后来用了越婢加术汤呢也不行。

这个病人很瘦弱，用了越婢加术汤效果不明显，后来，3月5号病人自己出院，中医科梁主任就叫他的学生陪这个病人来我的诊室，这个病人呢拖着进来的，痛的很厉害。后来我就看到他一个痛苦的面容，眩晕，虚弱感，头不欲抬，消瘦，不够一个月体重减轻了十一斤，说明他不是诈病的，不欲食，曾有呕吐。后来我看了就不是越婢汤了，其实呢就是我们的桂枝芍药知母汤，你看我们桂枝芍药知母汤的方证。昨天黄煌老师强调那个方证对吧，桂枝芍药知母汤方证的描述是什么呢？“诸肢节疼痛，身体尫赢，头眩短气，温温欲吐”，这个符合我们桂枝芍药知母汤方证。这个历节风啊，历节痛啊，就痛的很厉害的，剧烈的疼痛。所以后世把历节又叫“白虎历节”，那个好像白虎咬一样，痛的很厉害，所以啊我们就用的这个方。

用了这个方之后呢，开始用18克的麻黄，后来就慢慢增加，用了第3天这病人就走的很好了，后来麻黄用到25克、28克，到3月11号就是这几天里面我们把麻黄加到28克，病人就完全就没有痛了，这个病就算完结了。后来北京那个基因检查回来是阴性，就不是那个法布里病，但是为什么这么痛呢？神经科的医生也解释不了，后来我就叫他再去找神经科的主任，神经科的主任就说不用看了，没痛就算了，不用管它啦。这是我们麻黄的功效。

2.麻黄剂振颓起废

麻黄还可以振颓起废，所谓振颓起废，我们有一个急性脊髓炎的案例。这个案例是个6岁小孩，在儿科神经科住院。6月12号起病到6月20号就出现四肢软瘫。当时诊断是急性脊髓炎，已经用了激素，用了丙球，但是病情没有好转，6月12号起病到26号，十几天病情没有好转。呼吸浅促，头汗出，目光呆滞、涣散，二便不通，因为他是颈段的脊髓炎，所以这个病人就要求中医会诊。这个儿科的神经科的主任原来是西医学中医，请了我去，我去的时候，他们很热情，详细的介绍了病情。后来我开了一个什么呢？麻杏石甘汤，麻杏石甘汤再加大承气（汤），没有大便，大便不通，就给了主任。

主任是学中医的嘛，他懂啊，他一看我这个病人二便不通应该是下焦的病嘛，起码是中焦，你怎么用麻杏石甘汤上焦的药啊？说我的方思路怪怪的，就不同意用我的方，后来这个病人没办法啊，不同意就不用嘛，我就走了。后来病情继续没有好转，到7月1号那病人就自己偷偷的把我那个方自己去配，自己鼻饲。麻杏石甘汤第二天就有反应了，后来就继续加重那个麻黄（用量）。到了7月15号就出院了，因为他已经精神状态好转，脚能动，就出院继续用中药，那个神经科的主任还不知道他这个病人还在用中药，后来我们麻黄20克到23克到30克，后来病人出了院继续在我那门诊治疗，8月22号就已经躯干有力气，能坐稳，可以站立，这个病人就算是治疗结束。

麻黄剂，我们很有名的一个方就叫续命汤是吧。续命汤本来是《金匮要略》治中风，中风呢，这个方是整理《金匮要略》的时候，在后世的方里面加进去的，其实是仲景的方。续命汤本来就是一类的方，在《千金方》、《外台秘要》等等的那个方书里面呢，有很多首续命汤，有大续命、小续命、什么西州续命汤什么的很多的。我们这个中风里面的那个续命汤是《古今录验》里面的续命汤。

但是我们《金匮要略》里的中风，跟我们现在的中风不完全一样，名是一样，其实《千金方》里面说中风有四，其中有些不是我们现在说的中风，所以后续就把中风分作类中风，类似中风，不是真的张仲景所说的中风。其实张仲景两种中风都有，类中风也有，中风也有，那么张仲景所言的中风其实是痿证，不一定完全是中风，但是当然也包括《金匮要略》里面的附方里面有5首方，就是包括各类的中风，我们续命汤是其中的一首。

那么这个多发性硬化也是那个神经科的病，属于痿证的一类。刚才说的那个脊髓炎也是痿证的一类。所以我们说麻杏薏甘汤啊，我说的麻杏石甘汤都可以的。这个续命汤呢，这个病人2010年发病，十一年发作了28次，那个多发性硬化是会复发的，她复发的很频繁，简单的说她21年开始用我们的那个续命汤之后，到现在没有再复发，现在并且能逐步恢复，能走，虽然颤颤抖抖的，但是能走动，最近就更好。所以这个续命汤治神经系统的病。这些视频都是说走的、恢复的很好。

还有一些那个重症肌无力，我们这个案例是我一个学生的案例，本来上的呼吸机的，原来是重症肌无力，做了手术以后，免疫治疗之后出现的一些相关性的肌炎。呼吸机还没有脱掉，在我们医院住院的时候，后来用了续命汤，这个病人就好转，当时上了呼吸机呼吸还是不太好，用了续命汤之后能站了。麻黄开始增加用了30克，能走动，所以基本恢复，眼睑也没有下垂了，状态良好。

3.麻黄剂开窍醒脑

最后，麻黄剂还可以开窍醒脑，所谓啊那个起死回生。我这个案例呢是一个中暑的昏迷案例。刚才一开始时候我说葛根汤，葛根汤本来在太阳病里面呢是“项背强几几”，但是到了《金匮要略》时候它不是啦，是一个治痉的一个方，痉就是重病啊，你看痉病的描述“口噤，卧不着席，脚挛急”，口噤就是讲不了话啦，或者是昏迷啦，或者是牙关紧闭啦，卧不着席就是角弓反张啦，对吧，那个抽筋啊等等，肌张力高啊。这个时候啊，我们仲景是怎么治这个病的？

首先《金匮要略》把痉、湿、暍三个病合为一篇是有他的临床意义的。因为这三个病是可以互相转化的，开始的时候是暍就是中暑，中暑之后，引起了痉，那么这个时候中暑，我们还按中暑治就不行啦，有是证用是方，到这个时候出现痉，我们就要开窍醒脑，不能再治那个中暑啦。那开窍醒脑用什么好呢？张仲景时代没有安宫牛黄丸啊，其实也不用安宫牛黄丸，就用我们的葛根汤麻黄剂就可以啦。但是清暑，比如白虎汤不一定要用，如果大便不通的话，我们痉湿暍篇里面呢，痉病除了用葛根汤，就是大承气汤，大承气汤是一个治重病的方。

我们记得阳明三急下，阳明三急下，“目中不了了”其中一条啊，“目中不了了，睛不和”，为什么要用大承气啊？那个时候张仲景非常聪明啦，没有高热，也没有十几天不大便，如果真正的大承气汤证是十几天没有大便，但是我们这个“目中不了了”三急下呢，很简单没有高热，无表里证，没有表证也没有里证，就是“目中不了了”，怎么叫“目中不了了”呢？其实是一个球结膜水肿，球结膜水肿就看不清东西了，眼泪汪汪的好像，其实是脑水肿的一个表现。

这个时候我们现代医学呢就立即脱水啦，减压啦，颅内压要减啊。但是仲景的时候没有啊，所以这个时候三急下，“急下之”，急下之用什么啊？大承气汤。我刚才说的我们要重视仲景的用语，条文的用语，但是“目中不了了，睛不和”用什么呢？急下之，宜大承气汤，而不是大承气汤主之，他不是阳明病，只不过是在阳明篇提出的一类证，所以仲景没有说阳明病，没有说大承气汤主之，是“与大承气汤”，也可以不用大承气汤，但是你脱水就可以啦，提醒我们用方也要灵活。《金匮要略》里面痉病就用两首方，一个是葛根汤，一个是大承气汤，就起死回生了。

我这个案例呢是41岁的员工，他是做快递工作的。当时2020年的6月25号凌晨发病，突然间意识障碍，发热，后来过了几个小时不醒，工友呢就打120，送到我们深圳的一个三甲医院，后来就诊断为中暑昏迷，这是原来的病历。25号发病到7月2号就已经昏迷了8天。昏迷的第8天的时候，他的公司的领导呢就急了，因为自己的职工。所以在ICU就要求中医会诊，ICU也同意我们中医会诊。后来我7月2号到了ICU去看，刚好那个医院呢，当时有三个中暑的病人，这个病人是昏迷的时间最长，但是醒的最快。这个病人我一开始就用葛根汤，我2号去3号才吃的药，ICU医生就给我通电话，他说今天才吃药，没有大便等等。

后来我就跟那个ICU的医生商量，我说能不能自己煎药啊。因为我开了药之后，他们中医科的主任过方，抄我的方再到药房配药，药方配了药又要煎药什么的就要耽误了一天了，我说你们ICU急病还要耽误怎么行呢，所以后来呢ICU的医生说你们就自己煎药吧。我就放开啦，自己煎药量可以不受他的限制，当时我还是用15克的麻黄，第二天他同意的时候呢，我们就开始用20克的麻黄，用了大承气和20克的麻黄，第三天就是7月4号麻黄就用到25克，2号开始看吧3号开始吃药嘛，4号，5号第三天，其实真正的用药第二天，第二天的时候主管ICU的医生就打电话给我，他说今天服了中药一次，病人意识开始恢复啦，呼之有反应，心率没有特别快，当时我还吩咐ICU的医生，我说有可能心率增快的，他说不怕你用吧，心率增快我就帮你用西药减慢心率就行啦，知道是麻黄的作用就好办了。

后来就告诉我没有什么不良的反应，我就继续用麻黄35克。35克一天就两付药，两付药就是一天70克麻黄啦，连夜喂药，一天吃四次，后来6号主管医生又打电话给我，ICU的医生很配合很好，患者神志已经转清，瞳孔对光有反应，大便通畅。后来我就立即赶到深圳去看他，结果呢这个病人就醒啦。9号就脱了呼吸机啦，当时还是用35克麻黄，一天两剂四服，这个病人我当时到了深圳去看他的时候，他已经跟我挥手，就几天的时间病人就苏醒，就说明是我们的葛根汤跟大承气汤的作用。还可以喂食，可以自己吃东西。

这个病人是6月25号起病，昏迷的第9天，7月3号开始服中药，2号看嘛，3号才能吃中药嘛，真正的放开用药25克麻黄是4号嘛，5号我们日夜连进两剂吗，70克麻黄了嘛，放开剂量之后第三天就苏醒啦，所以呢我们用麻黄剂的时候的用量，量效是成正比的，所以刚才说的麻黄升麻汤、麻杏石甘汤都是跟量效有关。这个病人呢后来就好啦。

所以，我们从中可以看到麻黄是一味不可替代的起死回生的一味经方用药，麻黄开窍、续命、还魂、厥功至伟！

今天，我就简单的介绍到这里，谢谢！

（整理：杨雅阁，杨滔，喻刚）