万能方证--四逆散

乐笑LH99 2024-08-15 发布于广东

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导读

四逆散，临床中几乎每日都会用到。对于四逆散的适应症，胡老有句名言，“凡是大柴胡汤证不可下者，多适用于本方”。下面跟随胡老和李老师学习这个临床最常用方证。

少阴病、四逆·其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者、回逆散①主之、（318）

胡希恕：

四逆散这个方子最常用了，凡是大柴胡汤证，大柴胡汤心下急嘛，郁郁微烦，这个方子也有心下急、郁郁微烦，但是不呕，故没有半夏、生姜，没有大黄，不可下，你就用它没错的，其它都像大柴胡汤证。

而且这个方剂很少有四逆，因为有枳实呀，这个气闭塞的厉害，或者有，但是不一定有，所以四逆在临床上很少见，虽然名为四逆散，但四逆很少见。

由于气不得下行，这个枳实是疏气的药，上逆于肺，也有时候咳，凡是柴胡剂大概都治咳，柴胡剂这个药呀，是疏理胸膈这一带。

或者悸，悸是指心下悸，或小便不利，因为枳实、厚朴这类药消胀，也祛水、祛湿，那么小便不利呢，行气也利水。

或者腹中痛，这个方中有芍药甘草汤、枳实芍药汤二个合起来，枳实芍药汤是行气缓腹痛的，这个《金匮要略》里有，腹满腹痛，芍药甘草汤、枳实芍药散全治的，再就是妇女产后腹中痛，一般要是没有瘀血，大概都是用枳实芍药散就好的，行气也止痛，所以它这个药也治腹中痛，根本就是治，不用加味。

或泄利下重者，有这个芍药甘草汤，芍药甘草汤就治下利呀，芍药甘草汤这二味药，那么如果再有热，柴胡清热，所以这也是治热利嘛，热利，心下闭塞而有下利的，这个方子也治，所以这个方子有治下利的机会。虽然它是一个或见证，但是这个我们都把它当成主证看是可以的。

假设说有柴胡证，那么有这些问题，尤其这个腹中痛，或者有下利的这种情况，我们治肝病有大便不好的，我常用四逆散，四逆散合用当归四逆散，肝区痛的厉害的，加郁金、香附，肝功能不好的，你可以加丹参、茵陈蒿。

李冠杰：

四逆散这个方子，胡老说了一句话，就是大柴胡汤不可下者。大家用四逆散的时候你时刻想着这句话就行了。

那么患者有什么特点呢，首先他得有柴胡证，里边不管哪一个他得有。再一个，他得有里实证。所谓不可下是什么呢，你把它简单想象成就是大便基本正常，或者大便有点偏溏，一天一次，成型特别好，这样也没有用大柴胡汤的机会，就得用四逆散。

那么怎么知道他有无里实呢，做腹诊，你用手去按，往往食欲都比较好，然后你按按他胃这个地方，他有明显的抗手感。再按呢，稍微用点劲儿，他就疼。这个就是里实证，就比较准确了。这个用四逆散一般都比较切合了。

实际临床当中，你像四逆散有一个比较典型的作用治胃痛。这里边有枳实芍药散，有芍药甘草汤。但是如果说要有里寒的，我用过四逆散合上理中丸，也非常好用。

我还碰上一个很奇特的人，用四逆散管点用，但吃一段时间效果就不好了，我仔细辨辨，他还是那个样子，后来我就给他把四逆散拆开，拆开以后让他单独吃芍药甘草汤，他吃了以后好些了，到下一次呢，他还是这个样子，单独问了问，他不像芍药甘草汤证了，又吃枳实芍药散，他也行，但是都比单独用这个四逆散效果要好。这也挺奇怪。这就要求你腹诊问诊要详细。像这种情况，你要单纯的要是吃四逆散，也行，但吃的时间会比较长一点儿。

《皇汉医学》治疗鼻渊医案：

一人患鼻渊已三年，诸医以为肺虚，百治不效。后应东武之役，过京师，求治于余时，其人两鼻流浊涕极多，与四逆散加吴茱萸、牡蛎，使服之。翌日自京出发而东去，于途中日服三帖。至品川之前日，浊涕鼻水已停止而不流矣。

此证自古以来，均作肺部之病，多用辛夷、白芷之类。又有云成自风邪后之余邪者，均误也。是皆由肝火上逆于肺，上下之气隔塞而成也。

汤本求真 点评：

此蓄脓证也，可用本方四逆散加薏苡仁合用当归芍药散。