《经方今注》中柴胡桂枝干姜汤的应用指证原创 大仰堂主 东方掌景 2024年03月15日 08:13 北京 可见口苦、口干、口中粘腻或口臭等少阳肝郁的热象，又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。便溏见于大便次数增多，食冷物时更甚。便秘需与阳明病的便秘相区别，虽大便多日末解，但腹中无所苦，舌苔未见黄厚或燥干之象。腹胀需与半夏厚朴汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤相区别：虽胀却觉饥而不影响进食，胀而有矢气，腹胀并不因矢气而明显缓解。 腹诊腹软，心下部有振水音，脐旁或脐下或脐上有悸动。 柴胡桂枝干姜汤与半夏泻心汤同属于厥阴病寒热错杂剂，半夏泻心汤以呕恶、痞满、下利三要点为主症，而柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。柴胡桂枝干姜汤证大便可硬可溏，正如太阴病中便溏与便干都可见到一样，关键要看大便溏或干背后的病机。半夏泻心汤证多见于热多寒少的痞满证，而柴胡桂枝干姜汤合枳术汤多见于寒多热少的胸满微结等证。 小柴胡汤可归属于少阳太阴合并的厥阴病，加减用药的标准主要是判断少阳证和脾胃虚弱证的轻重。若是少阳证外，脾胃非常虚弱，且伴随中焦虚寒，此时单纯用小柴胡汤，效果不好，而需要用柴胡桂枝干姜汤，或者用小柴胡汤合理中汤，或者用小柴胡汤合四逆汤。 有人与乌梅丸比较，皆可为厥阴剂。本方在寒热错杂，下寒不明显时小剂量使用；乌梅丸证较柴胡桂枝干姜汤证里虚寒当更为明显。 方中有瓜蒌牡蛎散，其方证的界定是“渴不差者”，所以有的患者渴感明显，饮不解渴，甚则喜冷饮，渴饮无度。临床上有时易与石膏证相混淆，鉴在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼热气。 小柴胡汤解半表半里（少阳）之热，或伴肝区胀痛；而柴胡桂枝干姜汤解半表半里（厥阴）之寒，或伴腹胀、便溏、腰背痛。瘦弱且易疲劳者常用本方，因疲乏甚加参、芪补脾气，或合理脾涤饮方。青龙柴胡皆是两解表里之剂，小青龙重在里症，小柴胡重在表症。故小青龙加减麻黄可去，小柴胡加减柴胡独存，盖小青龙重在半里之水，小柴胡重在半表之热也。 本证脾虚水肿常伴腹胀，不怕寒；而真武汤证水肿，必有厥冷、畏寒。 柴胡桂枝干姜汤寥寥数字的条文以及病机表现与白血病的主要表现有很多相似的地方。白血病的主要临床特征有：①贫血；②出血；③发热；④肝脾和淋巴结肿大；⑤齿龈、舌和口腔溃疡肿痛；⑥皮肤疱疹、紫斑；⑦骨痛，尤以胸骨较明显。多数患者在发展过程中可以先后或同时出现这些症候，有些患者只出现部分特征。 柴胡桂枝干姜汤加减（郁金、土鳖虫、葛根、黄芪等）可治疗甲胎蛋白升高。中医治病贵在调平阴阳，一旦人体阴阳调和，脏腑功能恢复，现代医学的检验指标便会逐渐恢复至正常范围。 本方治疗慢性肝炎，肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒，症见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效；糖尿病见有少阳病证者，本方合拍；太阴脾家虚寒，少阳肝胆郁热而致胸阳不振，血脉不利，如心悸（频发室早）等适用，以苓桂术甘汤加太子参善后。 本方合五苓散，可治情绪不稳定的浮肿性高血压、头痛、鼻炎。 本方应用：惊恐障碍；消渴病；心悸；肝硬化腹水，肝炎腹胀；顽固性腹胀；大疱性类天疱疮；瘾疹，此证属胆热脾寒、卫表不固，加防风效佳；顽固性便秘；风湿热；手麻；胸膜炎；肺结核 ；舌痛；失音；难治口渴案；淋巴结肿大；反流性食管炎；经行头痛。（刘渡舟治验） 合当归芍药散，这个合方最常用的是慢性疾患或厥阴太阴合病。增加了当归芍药散之茯苓、泽泻、白术后，利水祛湿力增强，提升桂枝干姜的温下力量。两方相合，使得柴桂干姜汤治疗厥阴病更得心应手。用治慢性肝炎、慢性肾炎、经常低热者；以腰背酸痛为主者，如腰颈椎骨质增生，骨质疏松，风湿类风湿，强直性脊椎炎等。若肝功能不好者，可加茵陈、丹参（量大一点），严重肋痛者加王不留行。下肢关节及小腿肚疼痛痉挛的，选合芍药甘草汤、伸筋草、淫羊藿、木瓜、补骨脂、骨碎补，缓解下肢关节疼痛。 柴胡桂枝干姜汤适用的病症：久治不愈的发热疾病；久治不愈的头面部疾病，如病毒性结膜炎、角膜炎，还有鼻窦炎、中耳炎、淋巴结炎、痤疮等；肝胆脾胃疾病，此方在肝胆和脾胃疾病方面，作用尤为突出；妇科炎症以及痛经；自身免疫性疾病，风湿、类风湿、强直性脊柱炎等。 本方加减：肝炎、肝硬化，加当归、鳖甲；胆囊炎、胆石症、尿结石，加金钱草（大于50克）；肿瘤结节、颈部肿块结节、淋巴肿大，加上青皮、浙贝；乳腺肿块，加瓦楞子；肠道肿物，加蜣螂；泌尿系统异物，合瓜蒌瞿麦丸。 用好此方，要会加附子。附子的量不要太大，6至10克之间即可，太大了有时候疗效反而不好。推荐剂量：柴胡15克、黄芩10、生地30、桂枝10、干姜10、牡蛎20、制附片8、炙甘草10克。 症见发热恶寒、四肢关节痛的太阳表证，同时又有微呕、胸胁苦满的半表半里阳证，太阳少阳合病的痹证。 上热下寒分为三大类：下焦寒重，以柴胡桂枝干姜汤为基础方；中焦脾胃不通，以半夏泻心汤为基础方；上焦热重，以引火汤为基础方。
《经方今注》之柴胡桂枝干姜汤原创 大仰堂主 东方掌景 2024年03月15日 08:13 北京 柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙）以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。- 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（此条见《伤寒论》）
- 柴胡桂姜汤（即本方）治疟寒多微有热，或但寒不热。（此条见《金匮要略》）
《绛雪园古方选注》：揭出三阳经药以名汤者，病在太阳，稍涉厥阴，非但少阳不得转枢外出，而阳明亦窒而不降。故以桂枝行太阳未罢之邪，重用柴胡、黄芩转少阳之枢，佐以干姜、甘草开阳明之结，使以花粉，佐牡蛎深入少阴，引液上升，救三阳之热。不必治厥阴，而三阳结邪，一一皆从本经而解矣。唐宗海：已发汗则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴。此与五苓散证同一意也。阳遏于内，不能四散，但能上冒为头汗出，而周身阳气欲出不能，则往来寒热，此与小柴胡证同一意也。此皆寒水之气闭其胸膈腠理，而火不得外发，则返于心包，是以心烦。故用柴胡以透膜腠，用姜、桂以散撤寒水，又用瓜蒌、黄芩以清内郁之火。夫散寒必先助火，本症心烦已是火郁于内，初服桂、姜反助其火，故仍见微烦，复服则桂、姜之性已得升达而火外发矣，是以汗出而愈。- 特征症状：小便不利，不呕而渴，汗出心烦，胸胁满微结；或者四肢不温明显者。
- 主要症状(太阴证+少阳证，胆热脾寒)：①太阴证：口淡不渴，口唇淡白，面部无华，平素可有腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛，口内清涎沫多，心下痞，乏力，少气懒言。②少阳证：往来寒热，胸胁满闷剧甚则肩背亦痛，默默不欲饮食，喜呕，烦躁易怒，口苦咽干目眩，或者耳聋、耳鸣。
- 可伴随症状：①桂枝汤轻证：发热汗出，恶风寒、头痛（或者晕）项强，鼻鸣，鼻塞流清涕。以上症状，但见一两个即可。②心悸，或气上冲感。
- 临床应用抓两个要点：口干口苦，下腹部以及下肢喜暖畏寒。
- 本方常用于水热互结于胸胁(胸膜炎)的初期。治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病。
此方治疗少阳太阴合病，也治厥阴病（用小剂），气化失常证治，是治疗柴胡体质（少阳肝胆有热、太阴脾脏有寒）的寒热错杂剂。这种“胆热脾寒”证多见于日久杂治，或慢性肝炎长期服用寒凉清利肝胆湿热之药，而导致脾阳受损者。牡蛎与瓜蒌根同用，可治水气停结的口渴，参阅瓜蒌牡蛎散及牡蛎泽泻散便可了然。瓜蒌、牡蛎与干姜、甘草同用，可治心中结满，两胁痞塞而腹痛便溏者，参阅外台引崔氏方增损理中丸便可了然。因水气停结于胸胁间，所以胸胁满而微结；因水气不归正化，所以口干，小便不利而大便溏；因脾胃阳虚，所以指尖不温，甚则出现两手麻木或不能握物；因表不解而冲气上逆，所以头汗出；因肋间停水，影响所及，肺脏首当其冲，所以伴有咳嗽；因下焦虚寒挟水，所以腹痛便溏而胸腹有动悸。这些证状多见于胸胁水饮热结的初期。汗后表虚，下后里虚，这个“里”，化热顺传就是阳明胃肠之里，化寒逆传最直接的就是太阴（因太阴主开），邪气到了阳明（阳明主合）便无所复传，而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理，就知道“小便不利，渴而不呕”是讲的两种转归。“但头汗出”伴见的热型既非太阳更非阳明，而是典型的“往来寒热”少阳病。因汗后表虚而依旧表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黄，此为定法），又因下后胸阳受损肺寒气闭见胸胁满微结，故以干姜助桂枝通阳散结，且与方中炙甘草相配而守中（辛甘化阳）。“心烦者，此为未解也”这个心烦是表不解，正气拒邪而外出不得，阳郁化热而“心烦”。 本方能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气。善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、胁胀、小腹痛、小腹胀、小便不利，大便溏薄等证。大便溏薄，脉弦沉，苔白滑，在少阳病中反映出来了阴证机转，即肝病、胆病由热转寒，由阳入阴的一个转折点。这个病机稍纵即失，会快速发展成为肝硬化与腹水等证。临床上，为什么使用柴胡桂枝干姜汤治疗厥阴病，有的效果不佳，最主要的原因就是患者的下寒比较严重(深入厥阴)，已经不是柴胡桂枝干姜汤所能胜任的，这时候就要选择乌梅丸。临证鉴别而言，乌梅丸类乃寒热夹杂之中，必有风象内扰其间，如口渴、翻胃、冲胸、心慌、紧张、下利急迫，甚至外见抽掣、抖动、晕眩等象，故必重用乌梅、白芍、木瓜之类收之；泻心汤类，乃寒热夹杂之中，必有痞象中阻其间，如心下痞满，按之不适，嗳气、肠鸣、口苦、苔厚等，故需以半夏、枳壳之类开之；黄连汤类（含连芩姜参汤），寒热夹杂之中，必有上下分格之势，如胸中烦热而腹中疼痛，食入即吐，但心下无痞等，故贵以桂枝、川椒通之。
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