癌症疼痛的治疗规范

 一、治疗目的

1、规范化治疗的目的是：持续、有效地缓解疼痛，限制药物不良反应，降低疼痛及治疗所致的心理负担，提高生活质量。 

2、有效控制疼痛的标准是：

数字评估法（NRS）≤ 3 或达到 0 

24 小时爆发性痛次数 ≤ 3 

24 小时需要解救药的次数 ≤ 3 

或者达到：无痛睡眠、无痛休息、无痛活动 

二、治疗方式

1、门诊治疗（clinic）：首诊病人、身体状况较好或需要进行综合治疗的病人 

2、住院治疗（in-hospital）：身体状况较差或需要进行综合治疗的病人 

3、家庭治疗（hospice）：属于宁养对象，由宁养工作者到家庭服务 

三、治疗方法 

1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法。

2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经 阻滞治疗和介入治疗等 。

（一）三阶梯治疗方法

1．WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则 

五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。 

（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药 口服给药：无创、方便、安全、经济其它无创性途径给药：透皮贴剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等 

（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。 

A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯） 

B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物

C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物 

（3）按时用药 根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。 

（4）个体化给药 癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂 量。 

（5）注意具体细节 强调癌痛治疗前应花一些时间（15 分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良 反应发生。 

2．药物选择与滴定 

第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定 ；

第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或 口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。 

（1）非甾体类抗炎药 

用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。 

（2）阿片类药物 

用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。

重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。

①初始剂量滴定 A、即释吗啡滴定方案： 

第 1 天：固定量=吗啡 5～10mg，q4h 解救量=吗啡 2.5～5mg，q2～4h 

第 2 天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分 6 次口服，即 q4h） 

解救量=当日总固定量的 10% 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。

B、缓释吗啡滴定方案：

第 1 天：固定量=吗啡控释片 10～30mg，

q12h 解救量=吗啡即释片 2.5～5mg，q2～4h 

第 2 天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分 2 次口服，即 q12h） 

解救量=当日总固定量的 10% 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。

C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定

第 1 天：固定量=多瑞吉 25μg/h 同时口服即释吗啡 10 mg，q4h×2 次 解救量=吗啡即释片 2.5～5mg，q2～4h 

第 4 天（72h 后）：第 2 贴=第 1 贴剂量+日解救量×1/2 解救量=当日固定量的 10% 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。

D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：

吗啡日剂量（mg）×1/2= 多瑞吉用量（即 μg/h，q72h） 

②阿片类药物剂量滴定之剂量递增

争取 5 个半衰期内滴定达到理想止痛剂量

③阿片类药维持用药原则 

用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：

A、缓释吗啡片 q8～12h 

B、控释羟考酮片 q8～12h

C、芬太尼透皮贴剂 q48～72h

备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为 24h 口服量的 10～20%。

④阿片类药物不良反应的防治 

常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。 

（3）辅助用药 

辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。

①常用辅助药物： 

A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等 

B、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等 

C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等 

D、NMDA 受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等 

E、α2 肾上腺素能受体激动药：可乐定等 

F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等 G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）

②癌性疼痛的辅助药物用法 

A、软组织痛：加用 NSAIDs、糖皮质激素等

B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素 

C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等

D、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等 

（二）非三阶梯治疗方法

对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者，如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差，可选用非三阶梯治疗方法，即通过静脉或椎管内给药，常用方法有：PCIA（病人自控 静脉镇痛）和 PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。

1、PCIA 方法 

药物：芬太尼（5～8μg/ml）+ 咪唑安定（100～200μg/ml） 

参数：负荷量：5ml 背景输注：1～2ml/h 单次给药量：2ml 锁定时间：20～30min 最大用药量：10ml/1h 

2、PCEA 方法 

药物：0.125%～0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼（1～2μg/ml） 参数：负荷量：3～5ml 背景输注：2～3ml/h 单次给药量：3ml 锁定时间：45～60min 最大用药量：10ml/1h

（三）手术治疗 

1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓 2、方法：姑息手术、减瘤术 

（四）放射治疗

1、适用证：骨转移、脑转移、脊髓受压

2、能量：4MV～8MV 的 X 线或 60钴 

3、剂量：40Gy～80Gy 

（五）化学治疗 

1、适用证：恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等 

2、用药：根据不同肿瘤选择不同的化疗方案 

（六）激素治疗 

1、适用证：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等

2、用药：肾上腺皮质激素、性激素（雄性激素、雌性激素和孕激素），根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量 

（七）心理治疗

 常用方法：言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法 

（八）物理治疗 

对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有：针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法，可酌情选择。

（九）神经阻滞治疗

神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。 

1、非永久性神经阻滞 

药物：0.25%布比卡因或罗哌卡因 用法：根据不同神经类型给予不同的剂量 

2、永久性神经阻滞 

药物：无水乙醇、酚甘油 用法：①无水乙醇：外周神经：0.5～1ml/支；硬膜外腔：3～5ml/次 ②酚甘油：外周神经：5%～10%浓度，1～2ml/支；硬膜外腔：15%～25%浓度，3～5ml/次 

3、连续性脊神经阻滞 方法：脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵 

（十）介入治疗

1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓 

2、方法：神经射频毁损、导管介入