髋臼前壁及前柱骨折（上）

豆子htpuvvjjvj 2024-09-15 发布于安徽

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简介

正如Judet和Letournel分类所描述的那样,前壁和前柱骨折是髋臼骨折的基本类型之一(图1)。通常来讲,这些骨折是由于年轻人受到高能量损伤(交通事故伤或高处坠落伤)和患有骨质疏松的老年人受到低能量损伤所致。

图1 半骨盆模型显示Judet-Letournel描述的双柱概念(红色表示前柱,黑色表示后柱)

为了完善髋臼的X线片,需要进行3个方位的X线片检查,即骨盆正位X线片和Ju-det位X线片(闭孔斜位X线片和髂骨斜位X线片)(图2)。

图2 a图为骨盆正位X线片,红线是髂耻线、黄线是髂坐线、绿线是髋臼后壁、白线是髋臼前壁、蓝线是髋臼穹顶、黑线是泪滴线;b图为骨盆闭孔斜位X线片,红线是前柱的髂耻线、蓝线是髋臼后壁;c图为骨盆髂骨斜位X线片,绿线是后柱的髂坐线、黄线是髋臼前壁

CT是一项重要的检查手段,可用来完成手术之前的影像学评估及必要的手术计划(图3)。

图3 骨盆的轴位CT平扫(a)和冠状位CT平扫(b)显示右髋臼骨折伴股骨头骨折和脱位(白色箭头)

术前计划

如果患者为多发伤,必须按照ATLS指南对患者进行全面彻底地检查,以避免遗漏任何其他伴发的严重损伤。详细的神经、血管检查对于准确记录患者的患肢功能状态至关重要。CT检查对于诊断伴随发生的损伤至关重要,例如复杂的骨折类型、髋臼边缘压缩性骨折和股骨头骨折(图3)。对于非移位性骨折或移位性骨折但关节面平整,特别是老年患者,可以选择在非负重下保守治疗10~12周,所有的其他骨折(如移位、关节面存在2mm台阶的移位骨折、髋臼穹顶部骨折、髋关节不稳定的骨折、关节内嵌压碎骨块的骨折)都需要进行手术干预。

手术室患者体位摆放

患者取仰卧位,置放于OSI可透视的骨科手术床上,通过同侧股骨远端的Denham牵引针对患肢进行骨牵引(图4)。在膝盖下方置放支撑垫有助于髋关节的屈曲和股神经的松弛。根据医院制定的手术操作规程,术中患者需接受预防性抗生素治疗和放置Foley导尿管。手术区域消毒后铺无菌手术单。主刀医师需站在患侧,C型臂透视机放置在对侧。

图4 患者置放于OSI可透视的骨科手术床上,通过股骨远端Denham牵引针进行患肢骨牵引

复位器械

在切开复位和内固定这些损伤时,需要使用的复位器械包括自动拉钩、Hohmann拉钩、不同尺寸的可塑形拉钩、不同型号的Deaver拉钩、骨膜剥离器、克氏针、直形和不对称的骨盆复位钳、刮匙、Langenbeck拉钩、Farabeuf钳和球头顶棒等(图5)。

图5 复位器械(a图为自动拉钩;b图为Langenbeck拉钩;c图为骨撬;d图为Deaver拉钩;e图为Farabeuf钳;f图为Cobb骨膜剥离器;g图为角形骨盆复位钳;h图为直形骨盆复位钳)

手术入路

前壁骨折可以通过髂腹股沟入路或Smith-Petersen入路进行手术,前柱骨折需根据骨折的程度选择髂腹股沟入路或改良的Stoppa入路来进行手术。

髂腹股沟入路包括三个解剖窗,第一窗位于腹股沟外环(男性含精索,女性含子宫圆韧带)和股血管之间,第二窗位于股血管和髂腰肌、股神经和股外侧皮神经之间,第三窗位于髂腰肌和髂嵴之间,可触及耻骨结节、髂前上棘和髂嵴骨性标志,进而从耻骨结节开始至髂前上棘作弧形切口,并沿髂嵴边界向后外侧延伸(图6)。

图6 髂腹股沟入路的骨性标志(蓝色箭头表示耻骨联合,黑色箭头表示髂前上棘,黄色箭头表示髂

腹股沟入路切口从髂前上棘近端约8~10cm处开始,至髂前上棘后继续向耻骨联合处延伸,距耻骨上方1cm)

髂腹股沟入路过程包括:

①腹外斜肌在髂嵴的附着点连同部分骨膜及筋膜组织一并松解,然后使用Cobb骨膜剥离器和纱布,将髂肌从髂窝的内侧面予以剥离,随后在剥离间隙充填纱布充分止血,进而暴露内侧髂窝;

②切口延至腹股沟外环处做一小弯跨过精索(或子宫圆韧带),然后继续延伸至耻骨结节(腹直肌附着处);

③借助吊绳或导尿管牵开精索(或子宫圆韧带),随后从腹股沟韧带上(连同1~2mm的韧带)纵向切断腹内斜肌和腹横肌形成的联合肌腱,这有助于在关闭切口时恢复其解剖结构,必须注意保护紧靠腹股沟韧带近端的髂腹股沟神经;

④在切口底部距髂前上棘内侧约1~2cm的部位会遇到股外侧皮神经,在手术操作过程中,该神经常被拉伸而导致神经麻痹,表现为大腿外侧皮肤的感觉减弱,应使用导尿管牵开和保护位于切口中部正下方的髂外血管;

⑤在精索内侧,将耻骨附着处隐藏的腹壁肌肉松解,然后识别Retzius间隙;

⑥触摸耻骨联合后方,并且清除骨折形成的血肿,然后填塞纱布以保护膀胱尿道;

⑦显露股血管和淋巴管的前方,识别并保护髂腰肌及紧贴在其前内侧表面的股神经;

⑧在神经血管束和髂腰肌之间是覆盖在耻骨支上的髂耻筋膜,必须分离髂耻筋膜才能进入髋臼、骨盆内表面和四边体,用导尿管小心地将股血管和带有股神经的髂腰肌分别向内侧和外侧牵开,然后沿骨面将髂耻筋膜切开,随后便可从髂窝内侧进入真骨盆;

⑨尽量减少对髂血管周围组织的解剖,以降低血管损伤的风险以及保留淋巴管主干通向内侧静脉且循环至下肢的吻合支,至此,髂腹股沟入路的三个窗能够获得充分的利用,第一窗可进入耻骨,第二窗可通向真骨盆缘和四边体,通过将股血管和带有股神经的髂腰肌分别向内侧和外侧牵开,可以充分暴露第二窗,第三窗允许进入整个髂内窝和骨盆边缘,向后可至骶髂关节,向前可达髂耻隆起;

⑩内固定完成后,分别于Retzius间隙和髂窝内置放引流管,并且联合肌腱修复腹股沟韧带,仔细的筋膜修复可恢复腹股沟管后壁的解剖结构,随后修复腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘,腹外斜肌通过经骨缝合法与残余的骨膜和筋膜牢靠地固定于髂嵴处 (图7)。

图7 髂腹股沟入路(a图为切开皮肤和脂肪层后,显示出腹外斜肌腱膜和含有精索的腹股沟外环,蓝色箭头为腹外斜肌腱膜,红色箭头为精索;b图为髂前上棘附近会遇到股外侧皮神经,手术结束时,由于牵引可能会有瘀伤,导致患者术后大腿外侧皮肤区域残留麻木感,白色箭头为股外侧皮神经;c图绿色箭头为髂血管,黄色箭头为髂腰肌及位于其前内侧的股神经,蓝色箭头为股外侧皮神经;d图白色箭头指向Deav-er拉钩,可将髂血管从髂耻筋膜处牵离,黑色箭头为髂耻筋膜,绿色箭头为位于髂腰肌前内侧的股神经,蓝色箭头为股外侧皮神经;e图为显露的三个窗口,即第一窗是白实线箭头表示的髂窝,第二窗是白虚线箭头表示其位于髂外血管与髂腰肌之间,第三窗是绿色箭头表示其位于髂外血管与精索之间)

改良的Stoppa入路过程包括:

①在体表触及髂前上棘和耻骨联合的骨性标志,并于耻骨联合上方2cm处做长12~15cm的弧形切口;

②根据需要用电凝对浅层组织烧灼止血,并应用自动拉钩牵开皮肤,之后纵向切开腹直肌筋膜,将腹直肌肌腹向侧方牵开,需注意避免横行切断腹直肌,以防止腹壁难以修复和愈合;

③此时,主刀医师站在患者受伤侧的对侧,以便能获得更好的手术视野;

④切口暴露中应注意避免穿破腹膜;

⑤用手指触摸耻骨联合后方表面并识别Retzius间隙;

⑥纱布推开并且保护膀胱尿道;

⑦在耻骨上分离腹直肌的内侧附着处,这有助于更好地暴露手术视野;

⑧在患者损伤侧,用电刀由前至后沿骨膜切开暴露骨面;

⑨识别并结扎闭孔动脉和髂外动脉之间的吻合支,该分支称为“死亡冠”,其一旦破裂可能导致灾难性的出血;

⑩沿耻骨上支的上边界线向外至骨盆缘切开骨膜,暴露出髂耻隆起的起点,此时暴露耻骨上支内侧面后,可见闭孔内肌覆盖四边体,其表面有闭孔动脉和神经穿过,然后用拉钩保护闭孔神经血管束和骨盆底;借助Cobb骨膜剥离器分离骨膜和闭孔内肌,以更好地暴露四边体,然后将一把Hohmann拉钩放置于耻骨支部位,另一把放置于骨盆后缘,以保护髂外血管,同时内侧放置一把可塑形拉钩,用于保护膀胱尿道和闭孔神经血管束,最后固定完成后放置引流管,在腹中线和耻骨上支处分别将腹直肌予以缝合修复,随后完成深筋膜、皮下组织和皮肤的缝合(图8)。

图8 改良的Stoppa入路(a图为耻骨支上2cm处做的弧形切口;b图为切开皮肤和脂肪层后暴露的腹白线;c图为纵向切开腹白线的中线有利于暴露Retzius间隙,黑色箭头表示腹白线的中线;d图为入路深层的显露,蓝色箭头表示真骨盆缘,绿色箭头表示腹壁下血管,黄色箭头表示闭孔内肌;e、f图为骨盆的三维CT重建以及Stoppa入路术中显露图,红色箭头表示“死亡冠”,黄色箭头表示髂外血管,蓝色箭头表示闭孔动脉)