『早读』 髋臼骨折：改良的Stoppa前入路

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• 适应证：改良的Stoppa入路主要用于涉及髋臼内壁的骨折。

• 显露范围：该入路可以很好地显露方形区，进一步剥离可以显露骶髂关节前方和髂窝。

• 有点：在不显露股外侧皮神经和股血管、淋巴的同时，能很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构。异位骨化率低。

• 缺点：不能直视关节面，属于间接复位。不能显露后壁和后柱。因此不能用于后方结构的骨折，超过3周的骨折，该入路的显露范围略显不足。伴随腹胀、肠梗阻时，可造成腹壁紧张，为该入路的相对禁忌证。

• 风险：可能导致股外侧皮神经、股血管、股神经等结构的损伤，扩大显露范围还可能造成闭孔神经和血管损伤。

手术技术

改良Stoppa入路，患者取平卧位，从主刀医师角度观察

A. 切口位于耻骨联合上方2cm处

B. 游离和结扎腹壁下动脉或股动脉与闭孔动脉之间的吻合支（图中深色箭头所示），Hohmann拉钩置于耻骨结节；Deaver拉钩放置在髂腰肌下方，向外牵拉保护髂腰肌和股血管；另一枚拉钩置于足骨切迹，保护闭孔动静脉。

体位与术前准备：

• 患者仰卧于可透视的手术台上。

• 麻醉：全麻。

• 腹部、会阴、骨盆周围消毒、铺巾。

• 切口体表投影：于耻骨联合上方2cm取横切口，范围在两侧腹股沟管外环之间。切开皮下组织，向上下方向适当游离。

手术入路：

• 纵行沿腹直肌白线劈开，与腹膜外进入Retzius间隙，将膀胱推向腹腔侧，加以保护。

• 剥离腹直肌于耻骨联合和耻骨上支的止点，显露耻骨联合和耻骨上支。

• 向外侧牵开腹直肌和股血管、神经束并加以保护，于股血管神经和髂腰肌下方显露耻骨支和髋臼内壁。

• 注意结扎腹壁下动脉和闭孔动脉之间的交通支。膀胱和髂内动脉之间也存在着许多交通支、逐步结扎。

• 腹壁下动脉或股动脉与闭孔动脉之间的吻合支，又称“死亡之冠”，必须西小心游离结扎，防止误伤出血。

• 在剥离髂肌时，注意结扎髂腰动脉的滋养血管，否则也会导致不必要的出血。

• 扩大剥离范围，包括向上剥离髂耻筋膜，向下剥离闭孔筋膜，向后剥离显露骶髂关节等。进一步剥离髂腰可更好地显露骨盆缘和坐骨支持带。

切口的关闭与重建：

• 手术Retzius间隙放置引流管，逐层缝合，关闭手术切口。