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发热只是一个临床症状，它其实是很多疾病的一个临床表现。中医发展几千年来，其实也一直在和引起发热相关疾病做斗争，例如我们现在最重要的四大经典中的《伤寒论》，《温病学》主要就是来治疗发热以及发热引起的其他症状。随着现代医学的发展，特别是抗生素、激素的问世，中医治疗发热似乎已经被遗忘，而越来越多的中医也慢慢不会治疗发热了，因为平时治疗的太少了，经验不足，而治疗发热的中医师承经验也越来越少，这就造成了一个恶性循环。 我最开始接触发热的纯中医治疗也是在上大学时跟随国医大师梅国强教授抄方时候遇到的。发热的患者绝大部分的就医流程是先自己买感冒药、消炎药吃，无效就去医院检查化验，打针，如果仍然无效，可能就会有极少一部分求诊于中医。虽然梅老师是伤寒大家，但是我跟师抄方的两年时间中遇到的发热患者也极少，这些患者绝大部分都是在武汉市各大医院就诊后效的病例，发热时间大多迁延几个月到半年。后经梅老师治疗后，大部分都能痊愈。我记得梅师治疗这些发热多从湿热论治，用方以蒿芩清胆汤加减为主，多半湿热俱退。跟师抄方的学生们无不感叹梅师的中医功底扎实，同时也惊奇中医治疗发热的疗效。 后来我参加工作后，也开始有心去治疗一些发热的患者，因为我本人不是呼吸科、感染科、急诊科的医生。所以治疗的病例大部分都是自己的家人、朋友和一些熟人介绍来的病例。这些病例中大部分是外感引起的发热，少量的是因内科杂病引起的。虽然治疗的病例不是太多，但是这么多年也一直在思考，学习各家的经验，不断去改进自己的辨证用方，力求速效，希望能达到“一剂知二剂已”的疗效。随着方药的慢慢迭代，现在治疗一些外感发热基本上从最开始的三五剂药减少到一两剂药（现在治疗的都是经过发热门诊筛查过的患者），大部分效果还是不错。下面我就把治疗发热的一些经验和体会分享一下（这些经验大部分都是学习各位老师和同道的一些经验），也希望能得到同道的指点； 1.治疗发热我个人觉得用六经辨证比较应手，特别是应用胡希恕老师的六经辨证方法，更方便上手，临床效果较好； 2.早期的外感发热，单纯太阳伤寒证，葛根汤比麻黄汤要稳妥，这个经验是出自日本汉方家的经验，后面胡希恕和黄煌老师都提到这个经验，我后面在临床中运用，效果确实不错。日本汉方有专门的葛根汤颗粒成药，现在国内也有，服用起来也很方便； 3.发热的治疗很多时候要用到麻黄，比如葛根汤、麻黄汤、麻杏石甘汤、大青龙汤，我开始用麻黄，用量都在6-10g之间，发现发汗效果不佳，后逐步加量，现在用到20g，当然一副药分三次喝，中病即止。发汗效果明显增加，汗出后，不可再服，可能就要换方，这就是我现在只开一副药的原因。之前和我院ICU王主任交流时，他提到他自己一次感冒后用了麻黄汤，麻黄只用了10g，后大汗淋漓，心慌不适。后来他用麻黄再也没有超过10g。这个经历给也我们一个提醒。当然我目前还没遇到过这样的情况 4.我现在治疗发热，首选小柴胡汤加麻杏石甘汤，这个是学习北京东直门医院鲍艳举老师的一个经验，他认为这个方子有效率很高，我运用后，发现确实如此。这个方子治疗涵盖了三阳经的病变，很符合临床实际。 5.关于柴胡的剂量问题，因为现在治疗发热选用柴胡剂的机会很多，早期我都是在15g左右，发汗退热效果不佳，记得有一次我女儿发热，我开方治疗了三天无效，后求助我同学：湖北中医院的儿科博士刘博士，他给开了一个方子，也用了柴胡，但是他的用量为30g，我当时很惊讶，就问他：我女儿只有6岁，柴胡需要用这么大的剂量？他说不要紧，你放心用。他治疗小儿发热很多，太有经验了，其实我完全没有怀疑他，只是惊讶这个剂量我之前从来没用过。我就照方抓药，一剂药后，女儿退烧。这个是对我用药影响很大的一个病例，后面我再治疗一些发热的病例，成人基本都是40g起，小孩30g，当然也是中病即止。 6.辅汗法必要性，《伤寒论》里面有大量的篇幅讲辅汗法，汉代写书都是用竹简，不重要的内容肯定不会写的，说明张仲景对于辅汗法的重视程度。而且我在临床中也发现用不用辅汗法疗效相差太多。所以一般发热的患者，我都会格外交代服药后的生活起居。《伤寒论》桂枝汤条文后是这样写的：上五味，㕮咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促役其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。总结下来，其实主要是三点：即连服、啜粥、温覆。什么意思？连服就是指一副药煎成三份，第一次服药无汗或汗出不畅，隔两到三个小时再服，若不出汗，隔两到三个小时再服，一般两到三服后均可出汗；啜粥指的是服药后要喝热的稀饭，或者喝热水；温覆是指增加衣被，这三点很重要，很多时候你可能开对了方子，但是辅汗法没做好，一样无效。 7.根据患者病情和体质，合用时方，后世的一些医家特别是清代温病的几位大家都有非常好的经验和方剂，比如我之前提到的梅老师爱用的蒿芩清胆汤，还有温病学中的银翘散、桑菊饮、升降散之类的方剂，还包括三仁汤，甘露消毒丹、达原饮等等，这些我用的相对较多，特别是一些舌苔很厚腻的湿热证患者，这些清湿热的时方就太有必要了。限于我本人学疏才浅，很多温病的方剂没有机会用，也不会用，毕竟我遇到的病例太有限了。 8.这里还要强调一点，中西医结合的必要性，有少量的中医会认为用纯中医中药治疗发热很长脸，用了现代医学的方法和西药就没有水平，这种观念完全没有必要。辅助检查和检验能明确病因，避免误诊误治，也能指导我们用药，甚至能指导我们用中药。我记得我跟梅师抄方的时候，有一个患者也是反复发热几个月，找不原因，求诊梅师，开始服用中药有效，后面还是有反复，梅老师就让他再去医院进一步确诊，后来做PET/CT提示骨结核，后经抗结核治疗后，病情痊愈。像结核，白血病，肿瘤，免疫系统疾病，一些感染性疾病等等引起的发热，纯中医有效率不高。所以一定要实事求是，不论中医、西医，都是医生，都以能更好，更快的治愈疾病为目的，不能有门户之见。有一些服用中药后还是不能发汗的，我也会让其配用西药的退热药，增强发汗效果。近代中医大家张锡纯先生也很善于用西药，他就很喜欢用阿司匹林。 发热是一个很复杂的医学问题，必须要不断学习，才能更好的去认识这个问题，在临床上才能少走弯路。 |
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