仅7天去世！患者发热伴全血细胞减少，这种传染病并发症要当心

*仅供医学专业人士阅读参考

早发现和早干预对预防严重并发症至关重要

撰文 | 鹿其临

近期有病例报道，一位麻风病患者因真菌感染而继发了一种较难鉴别诊断的并发症，最终不幸去世，究竟怎么回事？我们一起来看看。

间歇性发热、腹痛，

还伴全血细胞减少

这是一名30多岁的男性患者，有长期的麻风病史（符合MDT标准）和需要慢性皮质类固醇治疗的原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）。患者因腹痛加重而就诊，自述过去一周进行性、间歇性、弥漫性腹痛，尤其在上腹部，并辐射到脐周区域，疼痛逐渐加剧，伴恶心和呕吐。

不仅如此，患者还有间歇性发热、发冷、咳出黄绿色痰的症状，偶尔咯血、全身疲劳、功能下降、厌食、肌痛、呼吸困难和外周水肿。患者长期坚持服用所有治疗麻风病的药物，包括米诺环素（每日100mg片剂）、莫西沙星（每日400mg片剂）、克拉霉素（每日300mg片剂），同时每日服用泼尼松（每日10mg片剂）治疗Addison病。

入院第1天，患者暂无发热，查体示心动过速（每分钟120-130次）和低血压（86/61mmHg），室内空气中的血氧饱和度为94%。在测试中，患者表现得很警觉，对时间、地点和人物的表述清晰，但无法清楚描述事件的顺序。腹部检查显示上腹部触诊压痛，下肢2+凹陷性水肿；臂、腿和面部可见麻风病皮疹（图1），与上次门诊检查相比皮疹无明显进展。

图1 患者皮肤病表现为麻风病特征性皮疹

为进一步明确诊断，对患者完善了相关检查，实验室结果显示贫血（血红蛋白：75g/L）、血小板减少（血小板：14×10⁹/L）和乳酸酸中毒（6.5mmol/L），表明多器官功能障碍，符合严重败血症标准。头部CT显示无颅内病理，腹部/骨盆造影CT显示肝脾肿大（图2A、B），胸部CT显示基底部磨玻璃样阴影伴右侧小胸腔积液（图2C，D）。

图2 腹部/骨盆CT扫描结果（A、B），CT胸部扫描结果（C、D）

全血细胞持续恶化，病情迟迟不见好

然而，入院第2天，患者血红蛋白下降，需要进行溶血检查，包括血清乳酸脱氢酶、ADAMTS13。尽管使用了广谱抗生素治疗多系统器官功能障碍，包括哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素和多西环素，患者的病情仍然持续恶化，出现难治性全血细胞减少症（血红蛋白：5.7g/dL，血小板：9k/µL，白细胞计数：3k/µL）。

入院48小时后，患者血液和尿液细菌培养结果显示无异常。鉴于患者居住在美国肯塔基州，那里是组织胞浆菌病和芽生菌病流行的地区，因此进行了组织胞浆杆菌和芽生真菌的血清和尿液抗原检测以及血液真菌培养。

虽然患者自述坚持服用所有处方药物，但实际检查的结果显示，患者服用的皮质类固醇剂量遗漏。随后，他因疑似产生免疫反应而开始接受48小时的类固醇试验。但服用类固醇后患者的全血细胞减少症仍在恶化，需输注多种病原体减少的血小板（PR-PT）和白细胞减少的红细胞（PR-PRBC）。

入院第4天，患者出现缺氧，需补充氧气。每日的实验室检查显示持续溶血。血清和尿液组织胞浆菌抗原对组织胞浆杆菌呈阳性反应，确诊为播散性组织胞浆菌病。有弥漫性组织胞浆菌病伴弥漫性血管内凝血的风险，需用两性霉素B脂质体治疗，患者接受340mg（5mg/kg）的剂量，以150mL/小时的速度输注4小时，在开始两性霉素B治疗前进行的后续血液真菌培养显示无活性生长。

完善骨穿，竟是合并真菌感染

经计算，患者的H评分升高至207，其中免疫抑制（+18）、39摄氏度（+33）、肝肿大和脾肿大（+38）、三系细胞减少症（+34）、铁蛋白水平4780ng/mL（+35）、纤维蛋白原水平80mg/dL（+30）和AST水平87U/L（+19）；加上全血细胞减少症、播散性组织胞浆菌病，怀疑患者为吞噬性淋巴组织细胞增生症（HLH），并在入院第6天进行了骨髓活检。

不幸的是，采取积极治疗后患者的病情仍然恶化，入院第7天晚上患者心脏骤停，遥测显示无脑电活动，经抢救治疗无效去世。患者死后的骨髓活检结果显示组织胞浆菌病的骨髓浸润，且结果与HLH一致（图3），骨髓的广谱聚合酶链式反应（PCR）对组织胞浆菌病呈阳性。

图3 骨髓活检的病理切片

临床症状多，鉴别诊断极具挑战

该患者全血细胞减少伴发热和低血压的鉴别诊断范围很广，包括败血症、药物诱导的骨髓抑制、自身免疫性疾病、血液系统恶性肿瘤、再生障碍性贫血、病毒感染（如EB病毒）、肾上腺功能不全、营养缺乏（如维生素B₁₂、叶酸），以及局部真菌病和麻风病治疗并发症。

由于全身性皮质类固醇的应用和麻风病的MDT，患者的麻风病虽控制得好，但免疫功能低下的状态带来了多器官症状的诊断挑战。腹痛和呼吸窘迫的初始症状也扩大了鉴别诊断范围，包括结肠炎或细菌性肺炎等常见感染，以及与潜在麻风病相关的炎症性疾病。

全血细胞减少和肝脾肿大的出现将重点转移到骨髓受累上，但实际上溶血和机会性感染才是关键考虑因素。患者因播散性组织胞浆菌病而继发了HLH的并发症。

HLH是一种罕见且致命的恶性炎症综合征，特征是免疫系统过度激活，其可能由严重感染引发。真菌感染也是HLH的一种诱因，尤其播散性组织胞浆菌病，而免疫功能低下的患者尤其容易患上播散性组织胞浆菌病。

小结

麻风病患者由于潜在疾病和治疗药物的影响，通常免疫功能低下。该病例凸显了对接受免疫调节治疗或免疫功能低下的麻风病患者进行真菌感染主动筛查的重要性。早期发现和及时干预可预防严重并发症，建议对免疫功能低下的麻风病患者进行定期积极的真菌筛查，特别是在真菌感染流行的地区。

参考资料：

[1]Mufarrih S, Lusby H, Watson P. Haemophagocytic lymphohistiocytosis secondary to disseminated histoplasmosis in a patient with leprosy. BMJ Case Rep. 2024 Sep 11;17(9):e262041. doi: 10.1136/bcr-2024-262041. PMID: 39266023.

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本文来源：医学界感染频道