【实例珠珣】荚膜组织胞浆菌致噬血细胞综合征一例

患者，男，16岁，主因“间断发热20天”于2018.12月入院。患者入院20天前无明显诱因出现间断发热，体温最高37.9℃，当地医院检查结果如下：1.血常规三系减低。2.超声提示脾脏增大，双侧颈部、腹股沟、腋下多发淋巴结肿大，直径1.1-1.5cm；淋巴结活检仅见纤维及肌肉组织。3.骨髓穿刺细胞学提示巨核细胞产板欠佳，游离血小板偏少，骨髓网状细胞比例增高。给予抗菌药物治疗，症状无改善。现患者发热进行性加重，峰值40℃，伴畏寒寒战、咳嗽、咳痰，为进一步诊治收住我院。既往体健。入院查体：T39.4℃，双侧颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，余未见异常。辅助检查：1.血常规(2018-12-25)：WBC1.6×10⁹/L，Hb100g/L，PLT60×10⁹/L。2.淋巴结超声(2018-12-27)：淋巴结最大直径1.4-2.2cm，皮髓质分界清晰；活检无阳性发现。3.骨髓穿刺细胞学(2018-12-25)：骨髓增生明显活跃，粒系增生活跃，成熟障碍，红系增生活跃，巨核细胞系产板不良，见到噬血现象（见图1）。4.铁蛋白148.50ng/ml，TG5.6mmol/l，Fbg0.9g/L。5.sCD25 ＞44000pg/mL。6.感染相关检查：EBV-DNA阴性；骨髓活检EBER阴性；PCT正常；血培养5天未生长细菌、7天未生长真菌；痰检抗酸杆菌和结核分枝杆菌PCR检测阴性、T-SPOT试验阴性；两次G试验升高(481.6pg/mL(2018-12-16),172.4pg/mL(2018-12-26)、GM试验<0.5(2018-12-26)阴性；骨髓涂片未见寄生虫。7.自身免疫相关检查：均为阴性。8.PET-CT（2019-1-4，见图2）：肝脏增大、脾脏增大，FDG代谢值增高；中轴骨以及四肢骨近端髓腔FDG代谢增高；胰腺周围、腹膜后腹主动脉、下腔静脉旁及纵隔多发淋巴结，部分肿大，FDG代谢增高；双侧颈部、双侧腹股沟多发小淋巴结，FDG代谢轻微增高；左肺下叶背段实性微结节，未见FDG代谢增高；余躯干及脑部PET/CT检查未见异常。

综上，患者以发热、外周血三系减低、肝脾肿大、骨髓增生活跃、有噬血现象为主，根据HLH-2004诊断标准确诊为噬血细胞综合征，临床给予地塞米松和依托泊苷诱导缓解治疗，给予亚胺培南、万古霉素、卡泊芬净抗感染治疗。

图1 骨髓穿刺细胞学镜检

图2 PET-CT检查

噬血细胞综合征(HLH)是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征，主要由淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞因子而引起一系列炎症反应。临床以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要特征。可以影响各个年龄人群，不仅发生在先天性遗传易感性免疫缺陷患者，也在越来越多的自身免疫性疾病、持续性感染、恶性肿瘤等患者中发现，因此涉及多学科交叉。所有确诊HLH的患者都应进行功能学检查，包括NK细胞活性和脱颗粒功能检测(NK细胞和CTL细胞膜ΔCD107a)，穿孔素、颗粒酶B、SAP、XIAP等与HLH缺陷基因相对应的蛋白表达量的检测。此患者ΔCD107a 、穿孔素、颗粒酶蛋白正常，不考虑原发性HLH。继发性HLH以感染、肿瘤和自身免疫疾病病因多见。

恶性肿瘤引起HLH的原因有多种，可先于恶性肿瘤诊断之前发生，也可在肿瘤的治疗过程中出现，绝大多数由血液系统恶性疾病引起。其中淋巴瘤相关HLH最为常见，尤以T细胞和自然杀伤(NK)细胞淋巴瘤多见。根据典型病史，结合PET-CT、免疫分型、染色体、病理活检等检查手段在鉴别肿瘤相关HLH中具有重要的临床意义。此患者完善检查，不考虑继发于恶性肿瘤的HLH。

自身免疫疾病相关HLH区别于其他类型HLH的主要表现在于此类患者在疾病早期多表现为非感染因素的白细胞、血小板升高，C-反应蛋白升高，红细胞沉降率增快，纤维蛋白原升高。但是随着疾病的进展，外周血细胞计数的进行性下降和炎症指标的异常是协助诊断的重要指标。目前认为超过30种系统性或器官特异性自身免疫性疾病与HLH相关。其中，全身性青少年特发性关节炎(sJIA)是MAS最多见的病因，系统性红斑狼疮(SLE)和成人斯蒂尔病(AOSD)也是常见病因。该患者也不考虑此诊断。

感染是继发性HLH最常见的形式，包括病毒、细菌、真菌以及原虫感染等，可以表现为感染触发和(或)宿主免疫损害时的机会致病。病原体在胞浆内繁殖或寄生，单核-巨噬系统接受持续抗原刺激而过度活化增殖，引发炎性细胞因子风暴（IL-1β、IL-6、IL-10、IL-18、IP-10、TNF-α以及IFN-γ）。该患者目前不能完全除外以上病原体的感染。

患者治疗14天后噬血现象有所改善，但热退仍不稳定，且再次升高。为了明确HLH的病因，对患者进行了多位点骨髓穿刺，做了涂片瑞氏染色，显微镜下可见巨噬细胞的胞浆内数个椭圆形酵母样孢子，胞核呈紫色，胞浆淡天蓝色，卵圆形，一端稍尖，一端稍圆，荚膜明显可见（见图3）。为了区分马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞浆菌和杜氏利什曼原虫，行PAS染色，可见荚膜呈粉红色，内容物不着色（见图4）。马尔尼菲青霉菌和荚膜组织胞浆菌为深部真菌病，菌体胞壁含有β链多糖，经PAS染色呈红色，轮廓明显，低倍镜即可见到。马尔尼非青霉菌是分裂繁殖，可见到分裂期的横隔细胞，横隔实际上是未分离的两个细胞的胞壁，特别厚呈深红色；荚膜组织胞浆菌为芽孢繁殖，不会出现腊肠样的细胞和横隔，镜检可见窄颈单芽孢繁殖；黑热病杜利小体为杜氏利什曼原虫在人、犬、野生动物体内生长繁殖的形态，PAS下胞膜不着色，或着色浅呈颗粒状而不连续，内容物染红色明显，易与真菌区别。

取患者骨髓接种于沙保弱培养基，26℃培养2-4周可见圆形、凸起、白色绒毛状菌落。用透明胶带法取菌，乳酸酚棉兰染色，可见分生孢子和细长分枝的菌丝（见图5）。用潮湿的棉拭子挑取直径1-2cm的菌落，悬于900μl、70%乙醇的离心管中，涡旋振荡混匀，10000g离心2分钟，弃去上清，加入70%甲酸40μl，振荡混匀，再加入40μl乙腈混匀，10000g离心2分钟，取1μl上清涂靶板，完全干燥后加1μlCHCA，经VITEK MS鉴定为荚膜组织胞浆菌。 

图3  骨髓瑞氏染色 

图4 骨髓PAS染色

图5 骨髓培养

荚膜组织胞浆菌广泛存在于土壤环境中，尤其是禽类的粪便中，鸟因体温高并不感染，但鸟粪为荚膜组织胞浆菌的生长提供营养，即使对粪便进行了清理，土壤污染持续至少10年。该菌是一种双相型真菌，自然界、室温生长成菌丝相，37℃或侵犯宿主细胞时转变成酵母相、小而椭圆的芽生孢子。该菌分布于全世界，呈地区性流行，以美洲多见，我国并非流行区域，仅有散发报道。最危险的感染因素就是环境暴露，传播途径包括呼吸道、皮肤粘膜和消化道。吸入小分生孢子是人类感染最常见的方式，潜伏期1-3周，人与人之间不传播。细胞免疫缺损最易发生播散性感染，和暴露病原体的数量以及人体自身基础疾病、免疫状态相关。易感人群包括到流行区旅行者、伐木工人、农牧民等，还有进入洞穴、打扫鸡舍、拆除旧建筑物等最易感染，但免疫功能正常者可自愈。荚膜组织胞浆菌为条件致病菌，近年来报道增多，与应用免疫抑制剂、糖皮质激素、器官移植、恶性肿瘤、AIDS和糖尿病等相关，该病分为肺型和播散型，临床表现多样，缺乏特异性，与肺结核、黑热病相似，易误诊漏诊。

荚膜组织胞浆菌的检测方法包括：1.骨髓多部位穿刺涂片、培养：该菌双相生长，最好使用螺旋盖的试管斜面培养，避免菌丝相的孢子释放到空气中。细胞形态学可作为诊断快速和可靠的方法。2.血清、脑脊液、尿液抗原、抗体检测：检测的抗原主要是组织胞浆菌素，含有H抗原、M抗原和C抗原，治疗期间抗原浓度不降低可能预示治疗失败，如果抗原水平下降后再次升高，提示疾病复发。真菌G实验诊断组织胞浆菌的敏感度87%，特异性65%，阳性结果需要用特异性组织胞浆菌检测方法来确认。3.质谱技术。4.分子生物学方法：石蜡包埋固定的组织、血液、支气管肺泡灌洗液、骨髓等标本用巢式PCR方法扩增特有蛋白，敏感度100%，特异性95%。

根据美国传染病学会2007年修订版临床治疗指南推荐，进行性播散性荚膜组织胞浆菌病的推荐治疗方案：中重度疾病，建议使用两性霉素B脂质体3.0mg/kg/d，连续用药1-2周，然后改为伊曲康唑200mg，每天3次，连续给药3天，然后改为每天2次，至少持续12个月。伊曲康唑可作为轻度和中度患者首选口服药。该菌对棘白菌素类天然耐药，这也是本例患者初始治疗应用卡泊芬净治疗无效的原因。改用两性霉素B后，患者感染得到良好控制，病情好转出院继续巩固治疗。

作者：马立艳 北京友谊医院