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2023五力共读 伤寒论 少阳病篇  前言 今天学习少阳病兼变证之柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证，这三个证涉及到常见病有很多，细细读来受益匪浅～  01 少阳病兼变证之柴胡加芒硝汤证 ★《伤寒论》104条、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 ✐伤寒十三日不解:太阳伤寒证十几天了，没有解除 →原来的病没有解除； →或者讲原来的病虽解除了，但邪气传他经出现新的病证了 →或者是原来的病未解除，但又出现了新的病症，属于并病的范围，都是属于未解。 ✐胸胁满而呕:邪气转入少阳， ✐日晡所发潮热:阳明病的特证 →少阳与阳明同病，这时需要思考，是否是大柴胡汤证？ ✐已而微利:治疗后出现微微有下利 ✐此本柴胡证，下之以不得利 →如果是大柴胡汤证的话，用大柴胡汤治疗，本应诸症悉除，不会出现下利，现在反而见到下利，与病情的发展趋势不相符合，应该探究其原委。 ✐今反利者，知医以丸药下之:现在拉肚子，应该是医生给他用了专门拉肚子的药，像巴豆、牵牛子这类东西。 →汉代丸药，一种以大黄为主组成的寒下药，一种以巴豆为主组成的热下药 ✐此非其治也:只用丸药泻下，只顾阳明而忽略少阳，属于药不对证； ✐潮热者，实也:有潮热说明阳明实证并未解除，仍为少阳兼阳明里实之证。 ✐先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 →如果表证比较突出，就先用小柴胡汤，疏利气机，解表风寒，清郁热，后面再用柴胡加芒硝汤。用小剂量的小柴胡汤和解少阳，疏利气机，加芒硝以通阳明轻微里实。 ★柴胡加芒硝汤证小结 ✐病机：表有寒风郁火，里有热结 ✐方药：（小柴胡汤+芒硝） →柴胡，黄芩，半夏，生姜，人参，甘草，大枣，芒硝 →备注：仅为小柴胡汤原方的1/3量，芒硝为2两。因为已经使用过丸药泻下阳明燥热，又已经单独使过小柴胡汤了，所以这时候少阳邪气也不重，阳明邪气也不重 ✐与大柴胡汤鉴别： →组成不同： ＞大柴胡汤=小柴胡汤-人参、炙甘草+加量生姜+芍药+枳实+大黄 ＞柴胡加芒硝汤=小柴胡汤+芒硝 →柴胡加芒硝汤是大柴胡汤的轻证，这是从少阳和阳明同病来讲的。 ＞大柴胡汤证是小柴胡汤证的重症，这是从少阳郁热来讲的 ＞大柴胡汤是小柴胡汤和四逆散的合方加减，这是从气机的郁滞来讲的 ＞大柴胡汤是黄芩加半夏生姜汤的一个重证，这是从少阳邪热下利来讲的 02 少阳病兼变证之柴胡桂枝干姜汤证 ★《伤寒论》147条、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 ✐胸胁满微结，往来寒热，心烦:小柴胡汤证 →补充：胸胁满微结 ＞陈明老师：胁下痞硬，这是少阳病的症状，为邪气结聚少阳，少阳经脉气机不利所致； ＞姚梅龄老师：胸胁按着有点硬、有点痛，这是水郁结。此时往往寒多热少，面色偏萎黄色，或偏暗紫色。大陷胸汤是水热互结，是水火均重，但是火更偏重才是大陷胸汤。柴胡桂枝干姜汤是为水重，寒水重，所以用桂枝、干姜温化水饮，它这个水饮是寒动其水。 ✐小便不利:小便欠畅，无小腹胀，少阳三焦的气机不利影响水液运行； →这里的“小便欠畅”，是自我感觉欠畅，感觉能再拉大泡一点就更好了，但你问他小便怎么样的时候，他会说还可以，拉的蛮大一泡的。 ✐渴而不呕:饮停而口渴，不呕说明膲膜水饮不重； →饮在膲膜偏于肋膜，而不偏于心下，偏于心，容易引起呕吐，喜呕。 ✐但头汗出:少阳气机郁滞，阳气郁遏； →栀子豉汤证有但头汗出，为郁热所致 →大陷胸汤证有但头汗出，为水热互结 →茵陈蒿汤证有但头汗出，为湿热并重 →火逆证里有但头汗出，为火邪伤阴 ★柴胡桂枝干姜汤证小结 ✐病机：胆热脾寒 →陈明：少阳枢机不利，太阴脾气虚寒（太少同病:少阳胆热兼太阴虚寒） →《疾病分类入门》：寒水郁热（脾寒有饮，郁得少阳有热） ✐病症 →足少阳气郁:胸胁苦满微结，往来寒热，心烦 →手少阳气郁:小便不利，口渴，但头汗出 →太阴虚寒:当有下利 ✐方药:柴胡桂枝干姜汤 →柴胡＋黄芩:和解少阳，治疗少阳枢机不利及清胆热 →桂枝＋干姜:温补脾阳，针对脾气虚寒 ＞桂枝在这里不是解表，而是配合干姜温中 ＞桂枝大量使用有平冲降逆的作用 →生牡蛎:软坚散结，因为胸胁满微结 →栝楼根:生津止渴，因为口渴 →炙甘草:调和诸药 ✐治法： →陈明：清少阳胆热，温太阴脾寒 →《疾病分类入门》：辛散兼清，表里双解，宜软坚防结 ☞知识点 ①临床中很多肝胆疾病，表现为肝胆的湿热，多使用清热利湿的药物，用多之后，太阴脾出现虚寒，表现为下利，西医指标如转氨酶、胆红素等一些肝功能指标难以纠正过来 ②从方证鉴别角度去理解 →柴胡桂枝干姜证是少阳兼太阴 →大柴胡汤证是少阳兼阳明里实 ⑤手术切除脏器，但功能和系统还在 →如胆切除手术后，经常会消化不良以及出现情志问题比如胆怯，犹豫不决等 →如切除子宫，体内分泌的一些性激素就没地方去，子宫是性激素作用的靶器官，就容易形成不稳定因素（内分泌紊乱），比如烘热、汗出、神经质、失眠、烦躁等 →如切除阑尾，阑尾起着缓冲大、小肠之间的蠕动压力的作用，避免直肠子 03 少阳病兼变证之柴胡加龙骨牡蛎汤证 ★《伤寒论》107条、伤寒八九日，下之，胸满、烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 ✐伤寒八九日，下之:太阳病使用下法，误治 ✐胸满烦惊 →胸满:胸胀满，胸胁苦闷（足少阳胆经气郁） →烦:心烦，甚至会出现心中懊侬（少阳郁热扰心） →惊:惊恐，惊悸不安，恐慌害怕，晚上睡觉总是惊恐不定，（少阳郁热扰乱神志） ✐谵语:神志的严重症状，热邪入阳明 ✐一身尽重，不可转侧:身上沉得都转不过来身（少阳气机郁滞较甚） ★柴胡加龙骨牡蛎汤证小结 ✐病机:少阳枢机不利，气郁化热扰神 ✐病症及方药 →胸满、身重不可转侧——小柴胡汤去甘草； →心神被扰：烦惊——龙骨、牡蛎、铅丹； →水饮内生：小便不利——茯苓、桂枝； →涉及阳明：谵语、（便干）——大黄（后下）。 ＞桂枝+大黄:温经络通淤血，两者配伍入血搜邪 ☞备注：铅丹，现在基本不用，现在多加一些其他的重镇安神的药，像生铁落，或者磁石，也有用的机会，也有直接加黄金，拿块金在汤里头煮，煮完之后拿这个汤去煮这个药。 ☞补充：本方证在《疾病分类入门》划归到厥阴病篇主证之里证有阴无阳证中，并且对方证的病因病机有不同解读，大家可以结合一起看。 ★少阳病兼变证总结 ①小柴胡汤证是本证，若先太阳病的，后太少同病的就合上桂枝汤→柴胡桂枝汤 ②少阳郁热重证或者兼阳明的→大柴胡汤 ③少阳叫阳明的轻证→柴胡加芒硝汤 ④少阳兼太阴虚寒→柴胡桂枝干姜汤 ⑤少阳神志症状明显的→柴胡加龙骨牡蛎汤 →柴胡加龙骨牡蛎汤治疗神志的病变很好，如:躁狂性精神病，抑郁症，小儿舞蹈症，还有癫痫 05 参考资料 陈明《伤寒论讲堂实录》 |
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