【原】膝关节诊断解析（1）

今天心血来潮就提问了我们医院的影像实习生一个问题。

什么问题呢？

就是膝关节正位X线片中的关节间隙是由什么组成的？

换句话说就是：什么东西填充在关节间隙中。

很多的学生都说是由滑液组成，关节间隙里面填充满了滑液。

然后我反问他们：滑液是液体，你的上身这么重，你的上身压下来为什么还会有关节间隙呢？

有的同学就说：因为患者是躺着照的，上身的重量没有作用在胫骨上，所以关节间隙依然存在。

然后我就让下一个患者站着拍摄了一张膝关节正位片，结果关节间隙依然存在。

这时候的同学们就都回答不上来了。

那么你认为是什么组织结构组成了关节间隙呢？

其实膝关节间隙主要是由我们的关节软骨和半月板构成的。如下图所示：

为什么关节软骨和半月板在膝关节X线片中不显影呢？​

➢半月板是介于股骨髁和胫骨平台之间的半月状软骨，外侧缘较厚，内侧缘较薄。内侧半月板呈“C”形，外侧半月板近似呈“O”形；

➢半月板是由纤维软骨构成的，其基质主要由胶原蛋白构成，其基质胶原中I型胶原含量接近98%。

膝关节软骨是覆盖于膝关节表面的透明软骨，主要由软骨细胞和软骨基质构成，基质呈半固态，主要化学成分为软骨黏蛋白和水，以Ⅱ型胶原纤维的含量最多，交叉排列构成网格支架，水和黏蛋白嵌在网格内，对软骨负重所需的机械稳定性极为重要。

就因为他们的这些组成，所以在X线片中不显影。

知道这个知识点，对我们的诊断能带了什么好处呢？看下图：

上图是一列膝关节的退行性骨关节病。

退行性骨关节病

【概述】

退行性骨关节病(OA)指：由于关节软骨退行性变，引起关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板增生，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性变疾病。

【病理】

关节软骨退变，水含量减少，表面粗糙、变薄、断裂，骨性关节面因破坏以致其增主硬化，边缘骨赘形成。骨端假囊肿形成，周围是致密纤维组织和反应性新生骨，内有黏液。晚期可见关节腔内游离体，多由软骨退行性变形成的碎片脱落而来，可发生钙化或骨化。

【影像学表现】

1.X线表现

(1)本病几乎可以侵犯全身任何关节，以膝、髋、踝、手等关节和脊柱多见。

(2)早期，关节间隙变窄是最常见的征象。

(3)进展期，骨的边缘变锐利，致使关节面变得不平整，形成唇样或鸟嘴样的骨性突出，边缘骨赘形成，脱落后可出现关节腔内游离体。软骨下反应性硬化，以邻关节面区最为明显，向骨干侧逐渐减轻。关节面下出现单个或者多个囊性透亮区。

(4)晚期，关节破坏加剧，以致关节失稳，甚至形成关节畸形，但不会出现关节强直。

当发生退行性骨关节病时，为什么关节间隙会变窄呢？

原因就是：人到了35岁之后，滑膜细胞减少、萎缩，排列松散，从而导致滑液的分泌减少，随着滑液的减少，膝关节又在不断的运动下，就容易导致关节软骨面的磨损。

关节软骨属于透明软骨，主要作用有：

1.关节软骨内有大量的纤维，所以具有一定弹性和韧性，能将作用力均匀分布，使承重面扩大，保护关节不容易损伤。

2.关节软骨，还具有吸收缓冲应力的作用，关节软骨损伤后力的吸收作用降低，关节损伤退便会进行性加重。

但是​当关节软骨被磨损掉以后，人体的上身的重力下压，就会导致股骨和胫骨的软骨下骨质直接接触在一起。这就是关节间隙狭窄的原因。如下图所示：

关节面硬化是什么原因导致的呢？

我们知道骨的发生主要依赖于成骨细胞和破骨细胞的作用。

成骨细胞，负责利用环境中的钙离子合成骨骼。

破骨细胞，负责破坏骨骼释放钙离子，正常情况下，两者是动态平衡的。

但当股骨和胫骨的软骨下骨质直接接触时，会由于长时间的相互挤压，导致成骨细胞活跃，导致大量的钙在此处沉积，这就是关节面硬化的原因。

就好似骨折修复一样，也会出现硬化带，如下图所示：

骨质增生的形成机制和关节面硬化有异曲同工之妙，其实就是炎症的刺激导致成骨细胞的活跃。

为什么骨质增生都是发生在关节的边缘呢？为什么不发生在中间呢？如下图所示：

原因很简单：因为中间没有它生长的空间，它始终都会受到关节软骨或者是股骨和胫骨的软骨下骨质直接接触的阻挡。

为什么退行性骨关节病会形成假性骨囊肿呢？看下图：

原因是：由于关节软骨的不均匀磨损，造成关节面负重应力的异常分布而造成。

分为两种情况：

一种情况是：软骨下骨质破损，关节滑液通过软骨和骨的缺损进入，最后形成骨小梁凹陷和囊肿)，如下图CT所示：

另一种是：由于关节软骨的磨损，造成关节面负重应力的异常分布，导致局部软骨下微骨折和骨髓水肿，类似骨挫伤。

为什么退行性骨关节病，主要发生在持重较大的关节？

不用多说，大家看了上面的内容都能知道。