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笔者写科普文章有个习惯：精华经常在后半部分。后台显示58%的人看不到最后，半道就走了，挺好，避免了肾脏无关的人来打扰，将医疗资源留给有需要的肾友。 大家若是只想看精华，不想了解更多，可以跳到下方四联方案的小标题处开始看。 好，下面开始。 若心脏不好，肾脏就一定不会好你的心脏状况如何呢？ 在医学领域，有一个重要的概念叫做「心肾一体」，心脏和肾脏是全身血管中相连的2段特殊血管，任何一方出现问题，另一方都会受到牵连。 
心脏非常依赖肾脏： 当肾脏功能衰退时，会引发一系列并发症，如肾性贫血、肾性高血压、透析后的高脂血症等，这些病症不仅损害肾脏，还可能进一步导致心脏功能下降，甚至心力衰竭。 肾脏也非常依赖心脏： 肾脏是血流量需求极大的器官，它接收着心脏泵出的四分之一的血液。当心脏功能出现问题，如心力衰竭、泵血能力减弱时，肾脏就会因为缺血而逐渐受损，严重时可能导致肾脏功能衰竭。 这种肾衰与心衰之间的相互影响，形成了一个恶性循环。因此，每一位肾内科医生，都要会治心衰。在一些医院，甚至设立了「心肾内科」，以应对这种复杂的心肾综合征。 对于肾病患者来说，心脏问题的影响是巨大的。如果心脏状况不佳，轻则导致肾脏疾病的进程无法得到有效控制；重则，心脏病可能成为肾病患者的首要致死原因。因此，保护肾病患者的心脏健康至关重要。 肾友出现心衰怎么办？ 最好是肾脏和心脏一起治疗。心衰的治疗方案经历了从二联到三联再到四联的进化。 二联方案近现代的心衰治疗，起始于上世纪40年代，当时主「洋地黄+利尿剂」。 到了70年代，治疗心衰的主力则转变为「正性肌力药物+血管扩张剂」。 而我们现在常用的心衰治疗方法，起源于90年代的黄金搭档：「普利+洛尔」组合，这一组合至今仍在使用。 值得一提的是，普利类药物在治疗心衰的同时，还能对肾脏起到一定的保护作用。 普利和沙坦类药物在功能上具有相似性，它们都可以同时治疗心衰和肾衰。因此，二联方案中的“普利+洛尔”也可以替换为“沙坦+洛尔”。 
三联方案 随着医学研究的深入，心衰的治疗方案也得到了进一步的优化。20年前，RALES研究的成功发现螺内酯可以改善心衰症状，于是三联方案应运而生：「普利/沙坦+洛尔+螺内酯」，这一方案被称为“金三角”。 
螺内酯不仅对心衰有益，还能对肾脏产生积极的影响。也就是说，在三联方案中，有两种药物可以同时治疗心衰和肾衰。 随着研究的进一步深入，三联方案也进行了多次升级： 螺内酯虽好，但其可能带来的副作用也不容忽视。因此，可以用同类更优的药物——非奈利酮进行替换。 此外，普利/沙坦类药物的升级版——沙库巴曲缬沙坦，在抗心衰方面表现出更好的效果，且不会像普利/沙坦那样导致肌酐暂时性升高。对于血肌酐超过265的患者来说，沙库巴曲缬沙坦是一个更好的选择。 四联方案（最新）最新的四联方案，是在三联方案的基础上加入了列净类药物（SGLT-2抑制剂），这是基于2019年DAPA-HF试验的结果，得到了ESC指南的推荐。具体包括：
这四种药物在治疗心衰方面均表现出A级（最高等级）的证据支持。为了获得更好的治疗效果，建议将普利/沙坦替换为沙库巴曲缬沙坦，形成加强版的四联方案。在这四种药物中，有三种药物可以同时治疗心衰和肾衰。 这四种药物并不是单选，而是需要同时使用。它们的抗心衰作用可以相互叠加，共同发挥最佳的治疗效果。对于肾病患者来说，保护心脏几乎等同于保护生命，这四种药物能让肾友活得更久。 然而，这个方案有个问题： 太慢DAPA-HF试验的再分析结果表明，达格列净在短短1个月内，就能显著降低心血管死亡和心衰恶化的风险。 关于四联心衰治疗药物的给药顺序，传统上每种药物都是从小剂量开始逐步调整到靶剂量，整个过程往往需要6个月或更长时间。 这无疑增加了患者在这段漫长等待期内的风险，有的患者没支撑到6个月时药物用齐就去了。能快点获益的话，肾脏和心脏结局会更好。 
尽管许多专家意识到这种传统给药顺序的缺陷，但由于缺乏直接证据支持改变，以及受到循证医学观念的制约，这种磨蹭的方案仍然被广泛采用。毕竟当初进行试验时就是这么慢慢挨个往上加的，最后发现列净有奇效，那也是最后的事，最后再办。 对于正在经历心脏和肾脏煎熬的患者来说，这无疑是一种折磨。 为了打破这种僵局，两位愤世嫉俗的学者看不下去了，在CIRCULATION（《血液循环》）杂志上提出了一种新的给药顺序。该顺序强调迅速达到最佳治疗效果，同时兼顾获益程度、耐受性和安全性。 新给药顺序：
常规顺序（左），和新顺序（右）如下图： 
通过这种新的给药顺序，患者可以在2-4周内使用上全部四种药物，迅速获得靶器官保护，并降低心脏和肾脏的恶化、死亡风险。 肾脏和心脏的保护行动，从6个月以上，缩短到1个月以内——这才是本该有的速度。 最后注意：尽管这个新顺序看起来简便，但该做的指标监测一点都不能少，肾友们别私自应用，需在医师指导下加药，以确保治疗的安全性和有效性。 |
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