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原文刊发于《中国防痨杂志》 网络首发地址： https://link.cnki.net/urlid/11.2761.R.20250403.1341.002 摘 要 为规范我国泌尿系统结核的诊断和治疗，提高临床医师对泌尿系统结核的诊疗水平，使患者早日治愈，减少肾功能损伤，中国人民解放军总医院第八医学中心结核病医学部、《中国防痨杂志》编辑委员会和中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会基础和临床学部联合组织专家，结合我国泌尿系统结核诊断及治疗的经验和方法，以及国外诊断和治疗相关研究成果，共同制定《泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识》。 结核病是威胁人类健康的主要传染病，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）2024 年发布的全球结核病报告显示，2023 年全球结核病估算发病数为 1080 万例，估算死亡数为 125 万例，我国 2023 年估算结核病新发患者数为 74.1 万例，位居全球第三位。 泌尿系统结核（urological tuberculosis, UTB）是最常见的肺外结核之一，是发生于肾脏、输尿管、膀胱及尿道的结核病，常与生殖系统结核并称为泌尿生殖系统结核，约占肺外结核患者的 20%～40%。UTB 较生殖系统结核更为常见，在肺外结核中排第二位，仅次于淋巴结结核。UTB 起病隐匿，临床症状不典型，甚至有些患者无任何临床症状，只出现影像学的改变，常被临床医生漏诊和误诊。UTB 诊断延误、不规律治疗或治疗疗程不足等会导致肾功能减退，甚至出现肾功能衰竭；有些患者会发展为耐药结核病；有些患者会出现膀胱挛缩等，严重影响患者的生活质量。早期诊断、合理治疗才可能保护患肾功能，保证早期治愈。 本共识概述了 UTB 患者的流行病学特征、发病机制和主要的临床表现，介绍了 UTB 的常见检查方法，提出了诊断标准和需要鉴别的疾病，并根据疾病的临床分期及病理类型给出了相应的治疗性建议，供临床医师早期精准诊断和合理治疗。 本共识普遍适用于接诊泌尿系统感染相关疾病的各医疗机构，共识的使用人群包括结核病科临床医生、肾内科医生及泌尿外科医生，共识的目标人群是怀疑 UTB 就诊的患者。 1 流行病学 UTB 常继发于其他部位的结核病，多数继发于肺结核，也可来自骨关节、肠等其他器官结核，极少数源于卡介苗灌注治疗膀胱癌而出现的继发感染。肺结核患者中有 2％～20％ 可并发 UTB。血行播散性结核病患者中，泌尿道的血源性播散发生率为 25％～62％。UTB 可发生于任何年龄，以 40～50 岁居多，男性多于女性，在儿童中少见，约占 5%～10%，近年来，女性及老年患者 UTB 发生率有所升高。UTB 的潜伏期较长，从临床感染到出现症状可达 10～30 年。UTB 的高危因素包括糖尿病、肿瘤、各种原因导致的免疫功能低下（如 HIV 感染、器官移植术后等）、慢性肾脏疾病、既往结核病病史或结核分枝杆菌潜伏感染。 2 泌尿系统结核的病理生理过程 UTB 常继发于其他部位的结核病，MTB 可通过血行播散、淋巴播散、尿路感染和直接蔓延等引起 UTB，其中血行播散是主要的感染途径。 当出现血行播散性结核病、活动性肺结核，或体内结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculous, MTB）再激活的情况下，MTB 经血行播散进入肾小球毛细血管丛，90%在肾皮质形成微小肉芽肿（由成团的上皮样细胞夹杂少量朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞和成纤维细胞组成），不引起临床症状，但可在尿液中查到 MTB，称为“病理型肾结核”阶段，可以自愈，部分仅残留钙化灶。当 MTB 菌量多、毒力强，患者免疫力低下时，MTB 经肾小球滤过到髓袢，在肾髓质和肾乳头内形成结核肉芽肿相互融合，中心发生干酪样坏死，液化后排入肾盂，局部形成空洞，随后干酪样坏死物或含 MTB 的尿液下行蔓延至输尿管、膀胱及尿道，出现临床症状，称为“临床型肾结核”阶段，进展缓慢，常需要数年，此时罕有自愈者。10% 的患者 MTB 在肾髓质生长繁殖比在肾皮质活跃。当全肾钙化或输尿管完全闭锁时，称为“肾自截”。累及肾周，可发生肾周结核性寒性脓肿，严重者发生结核性窦道或形成瘘管。累及输尿管，可导致输尿管管壁增厚、管腔狭窄，造成输尿管梗阻积液、管壁纤维化，严重者导致输尿管短缩、走形僵硬，处理不及时可出现肾功能不全。累及膀胱，早期出现膀胱壁充血水肿，结核结节及溃疡形成，以患侧输尿管口周围为甚，随后蔓延到三角区和对侧输尿管口，导致对侧输尿管口狭窄或闭锁不全引起对侧肾积液；晚期病变累及整个膀胱，发生膀胱纤维化和挛缩，加重肾功能损伤。尿道结核多由膀胱结核蔓延引起，病变主要是溃疡、纤维化导致尿道狭窄。单侧肾脏受累较双侧受累更常见，双侧肾脏受累更容易出现终末期肾病。 3 临床表现 UTB 的发病较为隐匿，早期 UTB 很少有症状，随着病情进展，可出现脓尿或镜下血尿；累及膀胱时，可出现尿频、尿急及尿痛等症状；部分有肾区疼痛或肿块表现，晚期可出现全身中毒症状。其临床表现取决于肾脏病变范围，以及输尿管、膀胱及尿道结核的严重程度。 01 尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状 尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状是最为常见和最早出现的症状，发生率约为 45%～80%。早期出现尿频、尿急和尿道烧灼感，以夜间明显；晚期由于输尿管狭窄、膀胱挛缩和（或）尿道狭窄，会出现尿痛，排尿次数增多，严重者出现急迫性尿失禁。当出现“肾自截”时，尿频、尿急及尿痛症状消失，造成“治愈”的假象，出现肾脏功能丧失。当尿道破坏严重或出现严重瘢痕狭窄时，可出现不同程度尿潴留。 02 血尿和脓尿 大部分 UTB 患者尿液可查见红细胞和白细胞。肉眼血尿多是因为结核性膀胱炎或溃疡在膀胱收缩时出血所致，发生在尿频、尿急及尿痛出现后，为终末期血尿。部分患者仅有肾脏损伤，表现为无痛性全程血尿，有时可因血凝块通过输尿管出现肾绞痛。大部分 UTB 患者可出现不同程度的脓尿，显微镜下可见大量脓细胞，严重者呈米汤样，也可混有血液呈脓血尿。 03 肾区疼痛和肿块 肾区疼痛和肿块发生率不高。当结核病变影响到肾包膜或继发感染时，或输尿管被血块、干酪样物堵塞时，可出现腰部钝痛或绞痛；出现结核性肾积脓、输尿管狭窄或阻塞造成重度肾积液时，可有患侧肾区压痛、叩击痛，并可触及肿块。肾周寒性脓肿可引起皮肤破溃形成窦道。 04 全身感染中毒症状 UTB 全身症状多不明显。当肾脏破坏严重、肾脏积脓和（或）并发其他脏器结核进展期，或合并泌尿系统感染时，可出现发热、乏力、盗汗、食欲减退、贫血或消瘦等全身症状。 05 其他症状 双肾皮髓质破坏严重、尿路严重梗阻时可出现肾功能不全症状，如贫血、恶心、呕吐、浮肿、少尿甚至无尿，部分可伴发高血压症状如头晕、头痛等。UTB 并发肺结核、腹腔结核、骨结核及其他部位结核时，可出现相关症状，如并发女性盆腔生殖系统结核时，可出现腹痛、月经失调、不孕不育和下腹部包块；并发男性生殖系统结核时，相应部位可见硬结、包块、脓肿或窦道形成。 共识1 泌尿系统结核临床表现较为隐匿，当出现长期尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状，以及终末期血尿时，亟需排除泌尿系统结核（B1）。 4 影像学检查 常用的 UTB 影像学检查方法包括超声波检查、计算机断层扫描（computerized tomography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、核素肾动态显像（radionuclide renal dynamic imaging, RDI）及静脉尿路造影（intravenous urography, IVU）等，各有优缺点。对于怀疑 UTB 的患者，同时建议行胸部 CT 或胸部 X 线摄片（简称“胸片”）检查明确是否存在肺结核。 01 超声波检查 超声波检查多用于 UTB 筛查及治疗后复查，同时可发现睾丸、附睾和输精管结核。优点是可通过不同切面反映肾内形态结构，并可明确对侧肾脏是否受累或膀胱有无挛缩，确定中晚期 UTB 病变部位及形态，诊断符合率为 28.3%～83.5%，超声波造影可提高至88.7%；缺点是空间分辨率低，不能反映肾功能。 依据 UTB 的超声波声像表现及病理演变，分为 7 种分型： （1）结节型：超声波可见肾实质部局限性异常回声，单发或多发，呈低、中等及强回声，形态不规则，无血流信号，肾窦及肾盂形态正常，易遗漏。 （2）囊肿型：超声波可见肾实质内或肾盏区单个或多个囊性无回声区，边缘不规则，内见密集小点状或云絮状回声，部分囊壁周围可见斑点状强回声钙化。 （3）积水扩张型：超声波可见不同程度肾积液，可见肾盂变形扩张，输尿管壁增厚，管腔狭窄。 （4）积脓型：超声波可见肾显著肿大，肾包膜凹凸不平，肾盂、肾盏显著扩张，两者分界不清，肾内无回声区透声差，内见密集小点状或云絮状回声，肾内可见斑点状强回声钙化影。 （5）萎缩型：超声波可见肾脏明显缩小，包膜结节状或不规则增厚，实质与肾窦分界不清，表面不光滑，高低不平，可见不均匀的强回声区。 （6）钙化型：超声波可见肾脏弥漫性回声增强，光点粗大，回声不均匀，肾内见大小不等、形态不规则的团块状及斑片状强回声伴声影。 （7）混合型：上述 UTB 多种病变混合存在。 超声波造影能连续显示肾脏的血供状态，评估组织灌注和微循环状况，明显提高 UTB 检出率。UTB 超声波造影早期表现为肾内单个无增强区，或肾盂、肾盏及输尿管内壁增厚，肾内部不均匀增强或无增强区，加重可呈“蜂窝状”增强，晚期表现为“分隔样”增强或全肾无增强。 共识2 超声波检查适用于泌尿系统结核的筛查及治疗后复查，不同时期表现不同，超声波造影可明显提高泌尿系统结核的检出率（B1）。 02 CT 检查 CT 检查能够清楚显示肾脏大小、实质厚度、肾盂肾盏的形态及与空洞的关系，输尿管狭窄或梗阻情况，膀胱壁的厚度及容积变化，并能准确反映患肾周围受累及对侧肾情况，对于 UTB 有较高的诊断价值，优于 MRI。但存在辐射暴露、碘化造影剂过敏和肾损伤风险。 早期 UTB 的 CT 扫描无明显阳性表现。随着病情发展，典型的肾结核 CT 表现包括：包膜凹凸不平，单个或多个肾盏不同程度的变形；肾内出现多个大小不等的囊状类圆形低密度影，边缘不规整，围绕肾盂排列；花瓣状多发低密度区；肾积液，局部或整个肾皮质变薄；点状或不规则高密度影（可呈弧形或叶状分布钙化），严重者肾大部或全部弥漫性钙化；肾自截等。典型的结核分离性肾积液多表现为肾盏扩张而肾盂不扩张，肾盏积液或积脓，CT 值多在 0～20 HU，干酪样坏死物质 CT 值多＞20 HU。增强扫描显示正常肾实质明显强化，病变区域强化不明显，延迟扫描可见对比剂进入髓质空洞及扩张的肾盏，此时说明结核病灶与集合系统相通，给予药物治疗效果较好；结核性输尿管狭窄可表现为多处扩张与多节段狭窄共存的典型表现，狭窄多见于膀胱输尿管交界处或肾盂输尿管连接处。并可见肾盏、肾盂、输尿管及膀胱各管壁强化和增厚，输尿管结核的厚壁积液扩张呈典型“指环征”改变。 CT 尿路造影（CT urography, CTU）除以上表现外，能动态观察肾的分泌功能，更清楚显示尿路梗阻位置、范围、梗阻程度及其他合并症等。 绝大多数患者可见肾门淋巴结增大，部分同时可发现病变累及肾周间隙、邻近腰椎骨质破坏和腰大肌结核性脓肿等。 共识3 怀疑泌尿系统结核者，CT 检查诊断符合率高，可见典型的肾脏多发低密度灶呈“花瓣样”、分离性肾积液、肾自截或输尿管狭窄等；增强 CT 扫描可见病变区域强化不明显，肾盂、输尿管及膀胱壁增厚；CT 尿路造影可动态评估肾的分泌功能及尿路梗阻程度和范围。造影剂过敏及肾功能不全患者不建议增强 CT 扫描（A1）。 03 MRI 检查 UTB 早期缺乏特异性，可见肾脏局限性肿胀，皮质变厚，皮髓质分界和肾包膜变模糊，随着疾病进展，肾实质病变可表现为灶性或弥漫性长 T1、长 T2 异常信号，信号均匀，增强扫描肾实质强化不如对侧；中晚期肾皮质变薄，肾实质内出现大小不等、单个或多个腔内表现为短 T1、长 T2 液体信号的脓腔或空洞，增强后空洞壁呈点线状强化而空洞内无强化，可区别组织内的血流丰富程度，在鉴别肾结核和肾肿瘤，以及诊断前列腺结核方面有一定的优势。可为选择肾手术方案提供客观依据。 磁共振尿路成像（magnetic resonance urography, MRU）优点是软组织分辨率高和无辐射暴露；不需要注射造影剂，对肾功能无依赖。缺点是检查费用较高，扫描持续时间长，部分体内含有金属者使用受限，无法显示钙化，无法明确展示肾功能状况。适用于严重肾功能不全、碘过敏或伴妊娠者等。 共识4 磁共振尿路成像无辐射暴露且无需注射造影剂，适用于严重肾功能不全、碘过敏或伴妊娠者等；泌尿系统结核的肾实质病变可表现为灶性或弥漫性长 T1、长 T2 异常信号，信号均匀，增强扫描肾实质强化不如对侧；中晚期可见肾皮质变薄，肾实质内大小不等、单个或多个腔内表现为短 T1、长 T2 液体信号的脓腔或空洞，增强后空洞壁呈点线状强化而空洞内无强化（A1）。 04 IVU 检查 IVU 又称排泄性或下行尿路造影，造影剂经静脉注入后由肾脏分泌排泄，当造影剂充盈时可以显示肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔解剖形态，并可了解双肾的排泄功能。 IVU 适用于 UTB 的早期诊断，相较于超声波检查，能更清晰地呈现肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔的解剖形态。在 UTB 的早期可见肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样，随后肾盏变形，严重者形成空洞，甚至完全消失；中晚期可见一个或多个肾盏变形、消失，或形成脓肿、空腔，多个肾盏扩张、肾积液；输尿管僵直且多段狭窄，呈串珠样。严重者患肾不显影，膀胱缩小，形态不规则。正常的 IVU 结果不能排除 UTB，系统综述显示 CT 对 UTB 的诊断阳性率是 IVU 的近 5 倍，目前这项技术逐渐被 CT 检查所替代。 共识5 相较于超声波检查，IVU 能更清晰地呈现肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔的解剖形态，但其诊断阳性率低于 CT，目前逐渐被 CT 检查所替代（B1）。 05 核素肾动态显像 锝-99m-二乙三胺五乙酸（technetium-99m labeled diethylenetriamine penta acetic acid, 99mTc-DTPA）RDI 能够可靠分析患者的肾小球滤过功能，判断肾脏残留功能，并可采用肾功能曲线分级的方法评价肾脏的功能状态，以判断是否应该行手术治疗，但无定位功能。 共识6 核素肾动态显像可以较早发现泌尿系统结核患者的肾功能损伤，能够评估残留肾脏功能，可用于评估是否应行手术治疗（B1）。 5 实验室检查 01 尿液常规检查 尿液常规检查缺乏特异性，尿液多呈酸性，可见蛋白、白细胞和（或）红细胞，适合于怀疑 UTB 患者的初筛。尿液白细胞和（或）红细胞升高，而尿液普通细菌培养多次阴性的患者需高度怀疑 UTB 的可能。当肾自截或输尿管堵塞时，尿常规检查常可正常。经抗结核治疗后，UTB 患者尿常规逐渐恢复。 共识7 尿液白细胞和（或）红细胞升高，而尿液细菌培养多次阴性的患者需除外泌尿系统结核；在除外肾自截和（或）输尿管堵塞的情况下，尿常规恢复正常，可用于判断泌尿系统结核的转归（B1）。 02 病原学检查 UTB 的病原学检查方法包括尿液涂片抗酸染色显微镜检查、MTB 分子生物学检测、MTB 分离培养、菌种鉴定和药物敏感性试验（简称“药敏试验”）。尿液涂片做 Ziehl-Neelsen 抗酸染色或金胺 O 染色显微镜检查，传统方法敏感度为 4.76%～50%，液基夹层杯集菌涂片可使涂片敏感度提高至 66.67%。特点是阳性率低，特异度差，无法鉴别 MTB 与非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）。尿液 MTB 分离培养及菌种鉴定是 UTB 诊断的金标准，同时还能行表型药敏试验，敏感度为 10%～90%，特异度为 100%，但所需时间长，易延误 UTB 的诊治。 MTB 核酸检测包括荧光定量核酸扩增技术、恒温核酸扩增技术和基因测序技术等，具有较高的敏感度和特异度，诊断 UTB 的敏感度为 28.78%～83.3%。其中，利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（GeneXpert MTB/RIF，简称“GeneXpert”）可以同时检测尿液中是否有 MTB 及其是否对利福平耐药，一般约 2 h 可以获得检测结果，敏感度为 29.69%～96%，留取晨尿或 24 h 尿沉渣送检可以提高检出率，但不能区分死菌和活菌。当肾自截或输尿管梗阻导致 MTB 无法随尿液排出，以及 DNA 被污染或发生变性时，可出现假阴性或假阳性结果。因此，MTB 的病原学检测亦需要结合临床表现、实验室及影像学检查结果综合判断，24 h 尿沉渣核酸检测可明显提高阳性率。 共识8 泌尿系统结核的诊断金标准是尿液结核分枝杆菌分离培养阳性，尿液结核分枝杆菌的核酸检测可提高检测阳性率；怀疑泌尿系统结核的患者建议多次送检 24 h 尿沉渣行结核分枝杆菌相关病原学检测，多种分子生物学方法联合检测可提高尿液结核分枝杆菌检测阳性率；尿液的结核分枝杆菌病原学检测结果为阴性时，需除外泌尿系统结核引起肾自截或输尿管梗阻的可能（B1）。 03 免疫学检查 结核菌素皮肤试验（tuberculin skin testing, TST）或 γ-干扰素释放试验（interferon gamma release assay, IGRAs）可辅助诊断 UTB，阳性结果支持（但不能确诊）UTB 的诊断，阴性结果不能排除 UTB。IGRAs 可检测体内是否感染过 MTB，且不受卡介苗接种的影响，但它不能区分结核分枝杆菌潜伏感染和活动性结核病，也无法定位感染部位。 共识9 结核菌素皮肤试验及γ-干扰素释放试验可辅助诊断泌尿系统结核（B1）。 6 输尿管镜或膀胱镜检查 输尿管镜和膀胱镜检查是 UTB 诊断的有益补充。输尿管镜或膀胱镜可直接观察患者膀胱、输尿管内发生结核病变的部位及形态，对病情做出客观判断；可以收集肾盂内尿液行相关病原学及分子生物学检查，或直视下行病变活检以进一步明确诊断。 早期镜下表现为：膀胱黏膜充血、水肿，形成结核结节或溃疡，初期在患侧输尿管口附近，随后蔓延到三角区和其他部位。晚期 UTB 因输尿管瘢痕收缩，向上牵拉，可见输尿管口扩大内陷，管口正常活动消失，呈洞穴状，称为“高尔夫洞症”（golf hole sign，是 UTB 在输尿管镜检查中的一种典型表现）；有时可见管口喷出混浊尿液或半固体状脓液。 以下情况可以考虑采取输尿管镜或膀胱镜检查： （1）CT 扫描显示肾盂、输尿管壁或膀胱壁明显增厚，输尿管管腔狭窄； （2）高度怀疑 UTB 无法确诊者。输尿管镜或膀胱镜下病变组织活检阳性率为 80%～90%，是一种安全、可靠及有效的诊断方法。尿道严重狭窄，或膀胱容量过小（少于 60 ml），不建议行膀胱镜检查，很容易导致检查失败，或致膀胱损伤甚至穿孔。 膀胱镜或输尿管镜检查须严格把握手术指征，注意术中细节，降低结核播散等严重并发症的发生，并在术前与患者做好充分沟通。 共识10 输尿管镜或膀胱镜检查可直视膀胱及输尿管黏膜变化及狭窄、梗阻情况；镜下收集肾盂内尿液可送检结核分枝杆菌病原学及分子生物学检查；病变组织行病理学检查可提高诊断阳性率；尿道严重狭窄，或膀胱容量过小（少于 60 ml），不建议行膀胱镜检查（B1）。 7 病理检查 UTB 典型病理学表现包括渗出性病变、坏死性病变和增生性病变，上述 3 种病理变化常混杂存在。肾结核标本大体切面呈多囊性，肾实质变薄，部分形成空洞；肾盂扩张，内部充满干酪样坏死物，肾盂肾盏黏膜不规则、糜烂，输尿管管壁增厚及毛糙。镜下早期见粟粒状结节，晚期见炎性背景下多个局灶性肉芽肿性炎伴干酪样坏死及钙化，周边可见朗格汉斯巨细胞，外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织，周围肾小球纤维化、玻璃样变性，肾小管萎缩、扩张，内见蛋白管型，肾间质及肾盂黏膜大量慢性淋巴细胞浸润伴纤维化。膀胱结核可见黏膜充血、水肿，上皮细胞缺损，局部溃疡，可伴有散在黄色结核结节，继而出现片状溃疡、肉芽肿，后期出现肌层成纤维细胞增生、纤维化。组织病理学检查也可行 MTB 病原学检测，分子病理学检测技术的应用提高了 UTB 病理学检查的敏感度和特异度。 共识11 病变区组织活检找到典型结核病理改变或抗酸杆菌阳性（经鉴定为结核分枝杆菌），或活检组织结核分枝杆菌核酸扩增阳性可以确诊泌尿系统结核（B1）。 8 泌尿系统结核的诊断标准 UTB 的症状及体征多不典型，因此在诊断上需根据病史、临床表现、体格检查、影像学检查及实验室检查等综合分析判断后进行诊断。 1. 有肺结核或其他部位结核病史或接触史； 2. 有反复发作的尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及排尿困难的临床表现，较少伴有低热、乏力等消耗症状，部分可有腰痛、肿块及肾区叩痛，经抗感染无效或好转后复发； 3. 影像学发现 UTB 相关表现； 4. 尿液 MTB 病原学阳性或病理发现典型结核病变； 5. TST 或 IGRAs 证实存在 MTB 感染； 6. 诊断性抗结核治疗有效； 7. 除外其他泌尿系统疾病。 符合 2、4 或 3、4 即可确诊；符合 1、2、5、7 或 6，或符合 1、3、5、7 或 6 亦可诊断。诊断流程见图 1。  共识12 泌尿系统结核的诊断需根据病史、临床表现、体格检查、影像学检查及实验室检查综合判断；尿液结核分枝杆菌病原学阳性，病变组织病理学检查发现典型结核病变或结核分枝杆菌可以确诊；影像学检查发现泌尿系统结核特异性改变，通过结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验证实存在结核分枝杆菌感染，除外其他泌尿系统疾病或试验性抗结核治疗有效等可以临床诊断或确定诊断(A1)。 9 泌尿系统结核的鉴别诊断 UTB 大多无明确的接触史和典型的全身症状，在缺乏病原学或病理阳性证据时，需要结合临床症状、影像学资料和辅助检查等做出综合判断，同时需除外其他临床症状及影像学表现类似的疾病。 1. 临床症状类似疾病：附睾炎、尿道炎、泌尿系统感染、慢性膀胱炎、间质性膀胱炎、肾盂肾炎、输尿管或膀胱结石、膀胱憩室、输尿管炎性狭窄、尿道狭窄、前列腺炎和良性前列腺增生、肾/输尿管/膀胱肿瘤等。 2. 影像学表现类似疾病：肾囊肿、肾脓肿、肾肿瘤、输尿管结石和肿瘤、炎性狭窄、慢性肾病引起的肾萎缩等。 10 泌尿系统结核的治疗 UTB 最根本的治疗方法是全身抗结核化学治疗，但尽管给予及时的抗结核治疗，仍有超过 50% 的患者需要根据具体情况给予局部或外科治疗，中西医结合及营养支持治疗能促进病情恢复。 01 全身抗结核化学治疗 全身抗结核化学治疗是 UTB 的最基本治疗手段，必须遵照早期、联合、适量、规律及全程的原则。目前对治疗肾结核的标准治疗方案和疗程仍存在争议，WHO 及部分专家推荐 UTB 患者可给予 6 个月及以上的抗结核治疗；而部分专家认为可根据病情给予患者个体化的长程方案以提高治愈率，减少复发。参照肺外结核的治疗原则，建议敏感 UTB 患者治疗疗程至少 12 个月，应采用异烟肼（isoniazid, H）、利福平（rifampicin, R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide, Z）及盐酸乙胺丁醇（ethambutol, E）进行全身抗结核治疗，即 12 个月（3 H-R-Z-E/9 H-R-E）的治疗方案，根据体质量调整药物剂量。当 UTB 发展为尿毒症需要透析时，异烟肼、吡嗪酰胺及盐酸乙胺丁醇建议在透析后给药。对于耐药 UTB 患者的治疗，建议根据药敏试验结果，参考《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识》和《耐多药结核病短程治疗中国专家共识》给予抗结核药物治疗。根据药物代谢途径及血液透析对药物清除的情况，肾功能不全时，避免使用氨基糖苷类药物，在肌酐清除率（glomerular filtration rate, GFR）<30 ml/min 或需要透析者，避免使用贝达喹啉及德拉马尼，吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇、左氧氟沙星、环丝氨酸等建议调整使用频次。有报道 UTB 引起早期炎症性输尿管狭窄时，口服强的松可以缓解输尿管狭窄。 共识13 敏感的泌尿系统结核抗结核疗程至少达到 12 个月（3 H-R-Z-E/9 H-R-E），可根据病情适当延长疗程（A1）。 对于耐药泌尿系统结核患者的治疗，根据药敏试验结果，参考《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识》和《耐多药结核病短程治疗中国专家共识》给予抗结核药物治疗，疗程需 18～24 个月（A1）。 对于肾功能不全的泌尿系统结核患者，部分抗结核药物建议根据肾功能及透析情况调整用药时间、剂量及频次（A1）。 糖皮质激素有可能缓解早期炎症性输尿管狭窄（C2）。 02 局部治疗 1. 局部穿刺抽脓注药 肾脏局部空腔病变单发或者数量较少且体积较大时，可考虑采用超声引导下局部穿抽脓注药治疗。穿刺抽出局部脓液并注入抗结核药物，如异烟肼、硫酸阿米卡星等可增加局部抗结核药物浓度，降低局部 MTB 负荷，促进病灶愈合。脓腔较大时可采取脓腔置管引流，并注入抗结核药物冲洗。当抗结核治疗完成疗程，肾结核局部空腔吸收差，可行局部病变穿刺，如抽出液体清亮，送检 MTB 涂片及分子生物学检测均阴性时可以停药，如果抽出液体仍为脓液或液体送检 MTB 分离培养阳性时，应延长抗结核治疗疗程，同时行药敏试验，必要时根据药敏试验结果调整抗结核药物治疗方案，或行病变切除。但需注意过频反复穿刺造成穿刺口窦道形成，或穿刺口周围粘连影响日后肾切除的可能。 共识14 肾脏局部空腔病变单发或者数量较少且体积较大时，可考虑在全身抗结核治疗的基础上辅以肾脏局部空腔病变穿刺抽脓及注药治疗，但需注意不能过频及反复穿刺；疗程结束，肾脏局部空腔病变穿刺液性质清亮且病原学检查阴性时，可考虑停药，反之，应延长抗结核治疗疗程并排除抗结核药物耐药，或行病变切除（C2）。 2. 膀胱灌注 对于膀胱刺激症状明显的膀胱结核患者，当膀胱容量大于 100 ml 时，可经尿道向膀胱灌注抗结核药物，短期内改善膀胱刺激症状，促进疾病恢复。膀胱灌注抗结核药物的方法：给予患者留置导尿管，经其向膀胱注入含异烟肼和（或）利福平的生理盐水，保留 0.5～2 h，每日 1～2 次。 共识15 对于膀胱刺激症状明显的膀胱结核患者，当膀胱容量大于 100 ml 时，可经尿道向膀胱灌注抗结核药物，缓解膀胱刺激症状，促进疾病恢复（C1）。 3. DJ 管（double Jstent）置入术 UTB 患者伴肾积液及输尿管中重度狭窄者，经规范抗结核治疗后，可行 DJ 管置入，解决输尿管狭窄问题，减轻肾积液，保护肾功能，降低肾切除率，提高临床治愈率。DJ 管留置指征：彩色超声提示肾盂分离 ≥20 mm，伴或不伴有输尿管扩张，且患侧 GFR>双肾总 GFR 的 10％。 共识16 泌尿系统结核患者伴肾积液及输尿管轻中度狭窄者，经规范抗结核治疗后，可行 DJ 管置入，解决输尿管狭窄问题，改善肾积液，保护肾功能（B1）。 4. 经皮肾造瘘 经皮肾造瘘（经皮肾置管引流）术是保存残存肾功能的姑息治疗方式，可为日后输尿管重建提供机会，减少肾功能丧失率。双侧肾结核患者，一侧肾自截或一侧肾切除，另一侧肾出现中重度积液，或双侧肾中重度积液，血肌酐水平升高，保存残肾功能非常重要。过早的 DJ 管置入，肾内结核感染性积液会污染输尿管和膀胱等“下游”器官，导致膀胱结核或膀胱结核加重致膀胱容量受损的患者；输尿管狭窄严重甚至闭锁，无法置入 DJ管的患者，可以采取此治疗方法，大部分可使肌酐短时间内下降，维持内环境稳定，为日后输尿管重建提供机会。需手术切除的部分脓肾患者，采用此方法可以明显减少患肾 MTB负荷，降低手术难度。 共识17 双侧肾结核患者，一侧肾自截或肾切除，另一侧肾出现中重度积液，或双侧肾中重度积液，血肌酐水平升高者，可行皮肾造瘘术，延缓肾功能衰竭，为日后输尿管重建提供机会，减少失肾率（B1）。 03 手术治疗 由于结核病造成的结构破坏，仍有 50%左右的患者经过正规抗结核药物和（或）局部治疗后，仍需手术治疗。对于输尿管狭窄或闭锁者可采用输尿管切除术或成形术。肾脏局灶性病变可采用肾部分切除术。病肾功能完全丧失、肾积脓及自截肾；肾结核合并大出血或难以控制的高血压；一侧肾已大部分或全部被破坏，另一侧肾正常或病变较轻，肾功能基本正常，可选择肾切除术；膀胱挛缩明显者可考虑膀胱扩大术，部分不宜行膀胱扩大术者，可考虑尿道改道，具体是否需要手术或采取哪种术式需经泌尿外科会诊后决定。基本治疗方式详见流程图 2。目前研究表明，应根据手术种类，术前给予 2～4 周，甚至长达 9 个月抗结核治疗，以减少手术并发症。  共识18 泌尿系统结核经正规抗结核治疗，仍有部分患者需行输尿管切除术或成形术、肾部分切除术、肾切除术及膀胱扩大术等，具体是否需要手术或采取何种术式，需根据病情，请泌尿外科会诊后决定（B1）。 04 中西医结合治疗 规范抗结核治疗基础上加用中医方法，有助于缓解 UTB 相关症状，减少复发。中医中无 UTB 这一病名，根据患者症状归属于“腰痛”“尿血”“肾痨”“淋证”等范畴。主要采用辨证论治的方法，将 UTB 分为膀胱湿热、肾阴不足、阴虚火旺、气阴两虚、精气亏损、脾肾阳虚及阴阳两虚等证型，采用相应的方药进行治疗。针灸、穴位敷贴等方法亦有一定的疗效。 共识19 采用辨证论治的方法，选择合适的中西医结合治疗可缓解泌尿系统结核患者的相关症状（C1）。 05 营养支持治疗 UTB 与肺及其他器官结核一样，可出现慢性消耗、营养不良、低蛋白血症、贫血及免疫功能低下等情况。因此，适当休息、加强营养和对症支持治疗是 UTB 治疗的基础。 11 停药指征 抗结核治疗过程中需密切监测患者血细胞、肝肾功能及尿常规变化，监测抗结核药物不良反应及疗效。当 UTB 患者完成疗程，无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿浊等泌尿系统感染的症状；无发热、纳差等全身症状；体质量增加或无变化，血红细胞沉降率、尿常规正常；影像学检查显示病灶稳定或钙化，肾积液减轻或无进展；多次尿 MTB 病原学检查阴性，可考虑停药。 12 不足及展望 目前，UTB 的诊断和治疗日益规范，但仍然存在很多不足，需要不断探索和完善，包括： （1）相当一部分 UTB 患者就诊时已出现严重的肾脏损伤，迫切需要提高首诊医院，尤其是综合医院对 UTB 的认知能力； （2）尿液 MTB 涂片抗酸染色的阳性率较低，分离培养耗时较长，虽然分子生物学检测，尤其是基因测序技术可以提高 UTB 的确诊率，但价格较为昂贵、操作便捷性差，需要开发价廉、便捷、高敏感度及特异度的检测手段； （3）对于疗效判断，尚缺乏有效的证据，仅能凭借尿常规及影像学检查间接判断； （4）临床治疗 UTB的方案及疗程尚缺乏大规模队列研究加以论证； （5）临床对于 UTB 手术适应证及手术方式的选择，尤其是对肾切除术的指征选择千差万别，尚缺乏大规模的临床证据支持。 下一步需开展基础及大型队列研究探寻 UTB 快速诊断、转归标志物及临床证据，以早期诊断 UTB，明确 UTB 的治疗疗程，以及局部治疗及全肾切除的指征。 安慧茹，俞珊，王涛，吴雪琼，梁建琴．泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识[J/OL]．中国防痨杂志. https:///10.19982/j.issn.1000-6621.20250058 声明 Statement |
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