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从保险合同的订立到保险事故发生后的理赔，每一步都关乎着各方的切身利益。本案中，XX 在工地意外受伤后，XX 保险公司的拒赔与 XX 的索赔诉求形成鲜明对峙。尤其是在后续医疗费用和鉴定费的承担上，双方各执一词，这背后反映的是保险合同约定与实际损失认定之间的复杂纠葛。原告 XX 受雇于开成公司担任杂工，工资按件计算。2014 年 5 月 15 日，开成公司就其承建的重庆市永川区来苏幼儿园白果校区教学楼及辅助用房工程，在 XX 保险公司为包括原告在内的 60 名工人投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013 版）》（综合保障类，限额 600,000 元 / 人）、《附加短期意外伤害医疗保险（2013 版）》（限额 30,000 元 / 人）、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013 版）》（限额 600,000 元 / 人），保险期间自 2014 年 5 月 16 日起至 2014 年 11 月 16 日止，开成公司足额缴纳了 9769.56 元保险费。2014 年 8 月 30 日，原告在该工地工作时从高处跌落，导致胸 12、腰 4 椎体爆裂性骨折、腰 4 椎体棘突骨折及右侧第 6、7 肋骨骨折等。原告在重庆医科大学附属永川医院住院治疗 24 天，出院医嘱要求绝对卧床休息 4 周后再休养 3 个月，并随访治疗，骨折愈合后行内固定取出术。2015 年 8 月 18 日，经重庆市永川司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定，原告伤情为八级伤残，后续医疗费约 15,000 元，原告为此支付鉴定费 1400 元（700 元 / 项 ×2 项）。2015 年 2 月 6 日，XX 保险公司赔付了原告住院医疗费 29,729.31 元。原告起诉要求 XX 保险公司赔偿后续医疗费 15,000 元、住院伙食补助费 2160 元（90 元 / 天 ×24 天）、误工费 33,494 元（36,539 元 / 12 个月 ×11 个月）、住院期间的护理费 2472 元（103 元 / 天 ×24 天）、残疾赔偿金 56,940 元（9490 元 / 年 ×20 年 ×30%）、鉴定费 1400 元、交通费 500 元，合计 111,966 元。XX 保险公司认为，对于原告主张的多项费用不应承担赔付责任。首先，关于后续医疗费，保险条款明确规定保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第 180 日止，原告主张的后续医疗费已经超出了这一最长承保期限，且其医疗保险金限额已基本用尽，所以不应再承担后续医疗费用。其次，对于住院伙食补助费、误工费、住院期间护理费、残疾赔偿金，保险合同中并未约定保险公司需要赔付这些项目，原告的主张违反了合同约定。再者，对于鉴定费，虽然原告缴纳了 1400 元鉴定费，但保险合同对伤残鉴定费的承担并无明确约定，公司不应承担该项费用。法院认定原告系保险合同被保险人及受益人，其在工地受伤属于承保范围。因开成公司投保时知悉并理解保险条款，赔付应依条款确定。原告八级伤残，按合同被告应支付残疾保险金 45,000 元（600,000 元 ×7.5%）。鉴定费 1400 元中，伤残等级鉴定费 700 元是确定伤残等级及赔付比例的必要开支，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条，被告应承担，续医费鉴定费由原告自负。原告主张的后续医疗费超承保期限且医保限额用尽，其他费用违反合同约定，故法院仅支持被告赔付残疾保险金 45,000 元及承担鉴定费 700 元，其余诉求不予支持。在本案中，保险合同条款是关键。投保人开成公司已声明知悉条款，意味着合同条款对各方具有约束力。保险公司拒赔部分费用有合同依据，如对超出承保期限的后续医疗费及合同未约定项目费用的拒赔合理。但对于伤残鉴定费，因保险合同未明确排除且属必要合理开支，法院依保险法判由保险公司承担部分正确。这提醒投保人，投保时应仔细研读条款，明确权利义务；保险公司也应在合同中清晰界定责任范围，减少纠纷。同时，当发生保险事故索赔时，各方需依据合同条款和法律规定理性主张和抗辩。
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