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类风湿关节炎历来都属于久治难愈的疾病，临床所见，大多都已经虚实夹杂，寒热并居，气血俱病，无论是用八钢也好，六经辩证也罢，都不是所在一纲，所在一经的病，所以治起来很是费心费力。 从人体解剖来看，属于关节滑膜、浆膜、甚至包括心肺及眼等结缔组织都会发病，严重的会形成血管翳形成，而且发病的时候经常呈现手、腕、足等小关节的病变。 但无论如何复杂，但最终发病的部位，都在筋膜系统上，也就是在三焦系统发病，而三焦系统属于人体的半表半里，外与人体的肌肉组织相连，内与脏腑相结，其病因虽然复杂，但只要按疗程来治，也依然在六经出入之内，要么从三焦出表而发汗解肌，要么从三焦而入膀胱化湿，要么循三焦和解。 本文就用一个小柴胡汤方剂加减治疗类风湿的病案来解析： 辩 证 男，53岁，河南洛阳人，双腿肿疼十几年年未愈，近年来疼痛加剧，服西药止疼药仍疼不止，且双腿屈伸不利。 问诊：两腿寒凉，沉重，即便夏季依然怕冷，双膝关节肿大畸形，屈伸不利，头晕头疼。 舌诊：舌质淡红苔白腻。 辩证：此为寒湿内入，水气阻滞于半表半里，治宜首当和解少阳，温通太阴脾。 论 治 因为此证寒湿入里，且三焦凝滞不通，不能出表，所以首诊即用柴胡桂枝汤合四逆汤、麻黄附子细辛汤温里解表： 方药:黑附片15（先煎）柴胡30 茯苓30 桂枝15 白芍15 黄芩12 半夏15 干姜15 党参15 炙甘草15 细辛10 麻黄10 杏仁10 自备：生姜30 大枣6枚 单位克 7剂 服药后，寒凉减轻，但反应疼痛加剧。注意，疼痛加剧，我感到很是高兴，此为表气已通，但出表之力仍然虚衰，阳气不得出表所致，于是方用黄芪桂枝五物合真武汤加减： 黑附片50（先煎） 茯苓30 柴胡30 桂枝15 黄芪30 半夏15 苍术15延胡索10 炙甘草15 黄芩12 细辛10 自备：生姜50 大枣6枚 单位克 7剂 服药后，感觉疼痛减轻，双下肢畏寒疼痛明显减轻，屈伸活动较前灵活，体力稍弱，饮食量少。效不更方，继续用上方加减，方药如下： 黑附片50（先煎） 柴胡30 茯苓30 桂枝15 白芍15 黄芪30 杜仲15 巴戟天15 半夏15 黄芩12 木通12 川芎10 细辛10 自备：生姜30 大枣6枚 单位克 7剂 服药后感觉身体疼痛减轻，但双膝扔有微肿，畏寒仍然轻微存在，于是改为柴胡汤合当归四逆汤加减。方药：黑附片30（先煎） 柴胡30 桂枝15 半夏15 党参15 当归15 炙甘草15 木通12 川芎10 细辛10 自备：生姜30 大枣6枚 单位克 7剂 服药后，双下肢关节疼痛恢复，于是用柴胡疏肝散合四君子汤方巩固，方药:党参15g 柴胡15 茯苓15 苍术15g 白芍12 枳实10 炙甘草12 陈皮12 川芎10 香附10 10剂 随后又用健脾类方剂巩固善后。 解 析 以上病案的辩治过程，有一个共同的特点，都是柴胡剂贯穿始终。此病的病机，属于很明显的太阴寒湿，凝滞筋骨关节及其筋膜，从而导致关节疼，但从口干口苦、头晕头疼、膝盖非常怕冷夏天仍喜欢包裹覆盖，可以看出，还存在三焦凝滞不通，不能出表的症状，于是首诊即用柴胡桂枝汤解表，四逆汤温里散寒，麻黄附子细辛汤解表。 二诊的时候出现疼痛加剧症状，这是类风湿以及风湿病的治疗过程中经常出现的病变，经常会给患者以及临证中医带来困扰及挑战。 但往往，如果出现疼痛加剧的症状，在慢性病里却隐含病情好转的征兆，人之所以会疼，是正邪剧烈交争的表现，此案首诊温里解表之后，显然表气解后，内在寒湿依然未除，于是在外继续用小柴胡汤加黄芪益气解表，内在用真武汤温膀胱寒水内消，并且加大附子用量以温里寒，加延胡索止疼。 三诊过后，因为内外寒湿之气减轻，则用小柴胡汤合当归四逆汤，温通血分凝滞，最后再用柴胡疏肝散合四君子汤益气疏肝。整个治疗过程，都围绕温通三焦展开，或温里外解太阳之寒，或温里通膀胱之腑，之所以同时兼顾用小柴胡汤，是因为类风湿久病必然寒湿夹杂，金匮要略里的桂枝白芍知母汤就是寒热并治的方剂，而此案的辩治，实则正是宗其方意，只是稍微有所变化而已。  |
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